老年性重症肺炎病例分析
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【中图分类号】 R563.1 【文献标识码】 B 【文章编号】1561-5464(2010)-0 5-0429-02
【摘要】 目的 总结重症肺炎的临床特征、抢救成功经验及失败的教训 。提高重症肺炎的诊断认知和抢救成功率。方法 回顾性分析我院从2002 年1月至2005年12月期间住院病人,重症肺炎病人17例,对病例的临床表现、X线胸片、血气 分析、痰细菌培养及药物敏感试验、死亡原因等进行分析。结果 在6例抢 救成功的病例中总结出。①选择有效的抗菌素及用3～4品种抗菌素。②关注呼吸衰竭、心脏 衰 竭、循环衰竭。③关注呼吸音低的细湿口罗音。④及早使用呼吸兴奋剂、强心 药、升血压药等。结论 老年重症肺炎病人危重病情出现时,及早诊断, 及早启动抢救措施,抢救成功率可能会高。
【关键词】 老年;重症肺炎
肺炎是呼吸系统的常见病,重症肺炎在临床上急诊抢救上经常见到。从2002年1月至2005年1 2月我院抢救的17例重症肺炎病人,现报告如下。
1 病例选择条件
重症肺炎病人选择符合1998年中华医学会的标准。主要标准:A)需要机器通气,B)入院48 h病变扩大≥50%,C)少尿2mg/dL。次要标准:A)呼吸R30次/分,B)P ao2/ Fio2≤250,C)病变累及双肺或多肺叶,D)SBP
2 临床资料
2.1 一般资料 重症肺炎病人17例,男14例女3例。年龄72～86岁,平均 78.14+3.0岁。
2.2 胸部X放射片表现特点
右肺叶 3叶(右全肺叶)3例,左肺叶2叶(左肺全肺叶)4例,右中下肺2叶4例,右上肺叶1例,左 右两肺下叶4例。右肺叶3叶合并肺不张1例。
2.3 重症肺炎病人临床表现
有呼吸急促、循环衰竭S BP
2.4 痰细菌培养特点 从痰中分离的细菌有绿色链球菌 +奈瑟氏干燥菌9例,金黄葡萄球菌1例,铜绿假单胞菌1例,洛菲不动杆菌2例。肺炎克雷伯 菌4例。见表2。
2.5 病人的痰菌培养、血培养和药物敏感试验结果
痰培养结果为绿色链球菌和奈瑟 氏菌9例病人,考虑为社区获得性感染。此9例病人感染的绿色链球菌和奈瑟氏菌对20种抗菌 药无耐药出现。另8例病人痰培养分别金黄葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌、洛菲不 动杆菌对20种抗菌素都产生耐药,其中超广谱β-内酰胺耐药的有氨曲南、头孢曲松、头 孢 他啶、头孢噻肟、头孢伯肟。20种抗菌素包括丁胺卡那、氨苄青/舒巴坦、氨苄青、氨曲南 、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟钠、头孢西丁、头孢唑啉、头孢吡肟、头孢呋肟、哌拉西 林/他唑巴坦、哌拉西林、环丙沙星、亚胺培南、头孢噻吩、托布霉素、复方新诺明。
2.6 病人并发合并症情况 7例病人均合并由不同程度 的Ⅱ型呼吸衰竭,均使用了呼吸兴奋剂并进行了24h的维持。见表3。
2.7 临床使用抗菌药的情况17例重症肺部炎都同时 选择3～4种抗菌药。选用抗菌 药一般入院首天用青霉素和哌拉西林,如果病人呼吸情况不好转,或高热24h后体温不退或 升高,或同时出现Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭的病人同时使用3种抗菌药,加用悉复欢或头孢哌铜。 入院时首天同时做血培养和痰培养及药物敏感试验。然后根据痰培养和痰的药物敏感试验选 择最敏感的药物2～3个。选用的药物有头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他啶、环丙沙星、丁胺卡 那等药。
2.8 死亡情况 死亡11例重症肺炎病人首先出现呼吸 衰竭,紧接着出现心脏衰 竭,接着出现循环衰竭。其中洛菲不动杆菌肺炎和合并菌血症1例死亡。死亡原因分析:患 者均有不同程度的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭。死于休克肺的3例,死于极高热后出现循环衰竭41～4 2℃4例。死于呼吸困难,两肺极低哮鸣音的然后出现循环衰竭3例。死于上消化道出血的然 后出现循环衰竭2例。
2.9 其他辅助用药 喘定、 受体兴奋剂、异丙托溴胺 、糖皮质激素、速尿、西地兰、阿托品等。
3 讨论
抢救重点是多方面的,其一是肺部的炎症控制,其二是由于肺炎引起的合并症:如呼吸衰竭 、循环衰竭。17例病人死亡11例、抢救成功6例。抢救成功的经验是:①及早联合用3～4种 抗菌素。在做痰培养和药敏感实验之前同时使用一线抗球菌和抗杆菌的抗菌药,如三种抗菌 素同时使用,或第一代加两种第三代抗菌素治疗。②及时做血气分析,及早使用呼吸兴奋 剂,有呼吸衰竭时或当呼吸频率>28次/分时使用呼吸兴奋剂。③及早使用强心药,当心率 >100次/分时就及时使用强心药,并且在用西地兰时少量多次的使用。④及早使用血管升 压药,最好在SBP
死亡病因应对措施:除了选择有效的抗菌素之外,呼吸衰竭出现不管是Ⅰ型或Ⅰ、Ⅱ型同时 存在都用呼吸兴奋剂在24小时维持,直到氧分压正常。主要使用可拉明。循环衰竭出现时使 用升压药间羟胺或多巴胺,极高热出现时对症处理,使用药物退热,或物理降温,如果在40 ℃以上应积极降温。在高热第2、3天时可能产生呼吸循环衰竭,应关注血压测量和采取积极 应对措施。呼吸困难和两肺极低哮鸣音出现时,可使用茶碱类、β-受体激动剂类或托品 类,如喘定、苏顺、异丙托溴胺等。上消化道出血时使用H2受体拮抗剂或H+拮抗剂,必 要时 输血。老年重症肺炎病人危重病情出现时,及早诊断,及早启动抢救措施,抢救成功率可能 会高。