加长型气管切开导管在气管食管瘘患者机械通气中的应用

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【摘要】目的 评价加长型气管切开导管在气管食管瘘中的作用。方法 10例气管食管瘘接受机械通气的患者，置入自制加长型气管切开导管，观察换管前、换管后1h、24h的呼吸力学、氧合指数与循环变化。结果 换管后1h、换管后24h组气道阻力较换管前组下降，氧合指数升高。换管后24h组平均动脉压较换管前组降低。结论 气管食管瘘患者采用加长型气管切开导管，可以改善机械通气时的呼吸力学和氧合。

【关键词】 气管食管瘘；加长型气管切开导管；机械通气

气管食管瘘（ tracheoesophayeal fistula，TEF） 可分为先天性和后天获得性，后天获得性食管气管瘘最常见的原因是食管癌[1]，也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。长期机械通气并发气管食管瘘是由于导管的压迫、摩擦，使气管壁发生坏死，并向后壁穿透气管壁，形成气管后壁与食管前壁间的异常通道。本研究纳入2005年1月至2013年4月，食管癌术后出现气管食管瘘患者10例，均使用自制加长型气管切开导管治疗和护理，取得良好效果。

1 一般资料及方法

1.1 临床资料

本组男性7例，女性3例，年龄52～74岁，其中6例行经颈、胸、腹三切口食管癌根治术，3例行经右胸、腹食管癌根治术，1例行经左胸食管癌根治术。术后因重症肺部感染、呼吸衰竭行经皮扩张气管切开术，机械通气辅助呼吸。气管切开术后15～52天出现气管食管瘘，临床上患者均出现腹胀，胃肠减压出大量气体，呼吸机漏气报警，氧饱和度下降，呼吸急促等表现，且普通气切导管无法有效隔离消化道与呼吸道。

1.2自制加长型气切导管改造方法

无菌环境下打开7.5#带钢丝加强型气管插管包装，测量目标置入长度并标记于气管插管外壁。取下气管插管尾端转接头，拽出导管内壁加强钢丝，至标记处截断，保留气管插管头端钢丝。修剪并截断气管插管尾端多余导管，注意保留气囊及充气管路完整性。重新连接转接头。测试气囊无漏气。如图1所示。

1.3方法

经纤维支气管镜检查一旦确诊气管食管瘘，立即取出普通气切导管，改用7.5#气管插管经气管造瘘口置入，纤支镜引导下使充气套囊位于瘘口远端，气管插管前端距隆突1cm，充气至套囊压力25～30cmH2O时患者无呼吸道漏气表现，行机械通气。待患者氧合改善，病情稳定后，将气管插管更换为自制加长型气管切开导管作为人工气道进行机械通气。将10例患者按置入加长型气管切开导管前后分为换管前组、换管后1h组和换管后24h组，采用自身对照，比较三组各观察点的呼吸力学（气道阻力，顺应性），循环（平均动脉压，心率）和氧合指数。

2结果

各组患者循环和呼吸力学对比如表1所示。换管后1h气道阻力（13.7±6.0） cmH2O/（L.s），换管后24h组气道阻力（13.8±6.4） cmH2O/（L.s），较换管前组（29.9±12.7） cmH2O/（L.s）明显下降。换管后1h氧合指数（186.3±48.6）mmHg，换管后24h（210.4±65.7）mmHg，与换管前（123.8±33.0）mmHg比较明显升高。换管后24h组平均动脉压（80.5±12.2）mmHg，较换管前组（96.3±17.2）mmHg降低（p

3 讨论

本组患者治疗过程中的主要难点在于人工气道的选择。患者气管食管瘘口位置远离声门，接近隆突。尝试使用常见市售加长型或可调节气切套管，套管长度仍偏短，无法将气囊跨越瘘口从而有效隔离呼吸道与消化道。气切套管定制服务因周期长、价格昂贵并不适用。窒息抢救时置入气管插管虽可有效保护呼吸道，但副作用明显：①外露部分过长导致气道分泌物引流困难，增加吸痰护理操作难度，不利于肺部感染的控制。②气道阻力受导管长度、管径因素影响。过长的气管插管增加了机械死腔，同时气道阻力升高，患者呼吸做功增加，影响了机械通气的效果。过高的气道阻力使患者呼吸负荷增加，无法耐受自主呼吸，导致撤机困难。因此，普通气管插管在本组患者中并不是理想的人工气道。

自制加长型气管切开导管解决了以下困难。①减少机械死腔，降低气道阻力，降低呼吸功。②缩短了人工气道长度，利于气道分泌物引流及吸痰护理操作。③使用带钢丝的加强型气管插管进行改造，可有效避免普通导管弯折导致窒息的危险。④保留气囊完整性，有效隔离气道与消化道，避免胃内容物返流误吸。使用自制加长型气管切开导管后，患者气道阻力和氧合均得到明显改善。气道阻力与管路的长度成正比，与管路半径4次方成反比[2]。本组患者换管后气道阻力的下降考虑与截短人工气道长度有关。气道阻力下降后，患者肺通气改善、呼吸负荷减轻，应激水平下降，可能是导致血压较换管前组下降而趋于正常值的原因。影响肺顺应性的因素包括年龄、身高、体重等生理因素以及胸壁或肺部病变[3]，本组患者中更换人工气道的操作对生理因素无影响，而换管后短期内肺部感染的改善有限，可能是顺应性改变无统计学差异的原因。

气管食管瘘患者气管切开后的护理措施。有创人工气道的优质护理对患者的治疗和预后非常重要。本组患者采取以下护理措施：①妥善固定气切导管，每班测量导管外露长度，避免导管移位。②气道加温加湿，每日湿化量达到200～240ml。③采用密闭式吸痰管，每1～2小时翻身拍背，机械振动排痰，引流促痰液排出，必要时行纤维支气管镜肺泡灌洗术。④调整气切导管套囊压力25～30cmH2O，避免气道粘膜缺血和损伤[4]。⑤营养支持。⑥心理护理提高患者配合度。

综上所述，气管食管瘘患者采用加长型气管切开导管并配合优质的护理措施，可以改善机械通气时的呼吸力学和氧合，为机械通气撤机和肺部感染控制创造有利条件。

参考文献

[1] Balazs A， Galambos Z， Kupcsulik PK. Characteristics of esophagorespiratory fistulas resulting from esophageal cancers： a single-center study on 243 cases in a 20-year period. World J Surg[J]， 2009， 33： 994-1001.

[2] 陈韬， 王祥和， 黄娟娟， 等.机械通气下行纤维支气管镜检查的肺通气效果观察.医学理论与实践[J]， 2011， 24（1）：5-7.

[3] Heunks LM， Van der hoeven JG， et al. The ABC of weaning failure – a structured approach [J]， Critical Care， 2010， 14：245-53

[4] 中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南（2006）. 中国危重病急救医学[J]， 2007， 19：65-72.