“以灶为腧”取穴针刺治疗肩周炎40例
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笔者在临床上按照传统“以痛为腧”取穴针刺治疗肩周炎，虽有一定效果，但痛点往往不能准确反映病灶，受中华经筋疗法中“以灶为腧”的启发，便尝试直接针对病灶“以灶为腧”取穴，发现能明显提高疗效。2000年以来，笔者“以灶为腧”取穴针刺治疗肩周炎40例，效果显著，并与“以痛为腧”取穴32例进行对比观察，现报告如下。
1 临床资料
病例均为门诊患者，共72例，都有不同程度肩部疼痛、肩关节活动受限症状，符合肩周炎诊断标准。将患者按就诊顺序编号，查随机数字表，按随机数的奇偶分成两组。其中治疗组40例，男17例，女23例；年龄40～72岁；病程3周～12个月；左肩16例，右肩24例。对照组32例，男14例，女18例；年龄41～70岁；病程1月～10个月；左肩13例，右肩19例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无显著性意义(P>0.05)。
2 治疗方法
2．1 取穴
(1)治疗组：医生根据患者病史、症状及肩关节活动受限情况，结合肩关节周围的解剖、生理、病理特点，查出肩周炎准确病灶。正确诊治肩周炎主要在于找出最初独立的病变，如肱二头肌肌腱炎、肩峰下(三角肌下)滑囊炎、冈上肌肌腱炎等。病灶即是指此最初独立病变而言。首先查出病灶，然后找到这些病灶上疼痛最集中、敏感点1～2个，即主要致痛点、粘连点，该处常可触及条索状硬结，以其为主穴。它们有比较固定的位置，多位于肌腱韧带起止处、肌腱或腱鞘经行骨性管道及与滑囊紧贴处。肩前主要为肱二头肌长头肌腱经行之结节间沟，以及喙突外缘和下缘的肱二头肌短头、胸小肌、喙肱韧带起止点；肩外主要在肩峰下滑囊，其浅部为三角肌，深部为冈上肌肌腱止点；肩后则为关节盂后结节肱三头肌长头起止点。配穴：循经选用肩、肩、肩贞、臂、曲池、外关。
(2)对照组：医生不查找病灶，而只是令病人以健侧手“捏其上”，找出患侧肩部疼痛或压痛最明显处并告知医生，以患者主诉最痛处1～2个点为主穴。其位置不固定，既可因病人感觉的不同而有差异，又会随治疗的进行而发生变化。配穴同治疗组。
2．2 操作
根据部位深浅选择直径0.35mm、长40～75mm毫针，主穴采用短刺和傍针刺，先直刺1针，再在近旁斜向加刺1针，两针尖会于一处，针尖达骨面后都略提1～2mm，在近骨之处提插捻转至有明显酸胀感，以患者能忍受为度。配穴直刺，行针至得气。留针30分钟，间隔5分钟行针1次，每日1次，10次为一疗程，疗程间休息3天。治疗期间，嘱患者根据病情每日在家进行10分钟“爬墙”“拉绳”等功能锻炼。两组均在2个疗程后评定疗效。
3 治疗效果
3．1 疗效标准
痊愈：肩部疼痛消失，功能活动恢复正常；显效：肩部疼痛基本消失，功能活动明显改善；有效：肩部疼痛减轻，功能活动有所改善；无效：治疗前后病情无明显变化。
3．2 治疗结果
(1)两组患者疗效比较见表1。
从表1可知，治疗组痊愈率高于对照组，X2=6.67，P
(2)两组治愈病例所需疗次比较见表2。
从表2可知，治疗组治愈病例所需疗次低于对照组，t=2.84，P
4 体会
“以痛为腧”一词，首见于《灵枢・经筋》篇，“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。至唐代《千金方》又有“阿是穴”之称：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛处，即云阿是，灸刺皆验，故日阿是穴也。”它突出了经筋病(如肩周炎)的选穴特点，取穴大多偏于局部。疼痛作为患者的一种感觉，它能够提供疾病的某些信息，但不一定是疾病的本质，建立在其上的“以痛为腧”的思维方法是不全面的。首先，它主要依赖病人的描述，难以排除患者个体对刺激的敏感程度、表达能力乃至情绪的影响，缺乏客观评价标准。其次，由于肩周炎的病灶在关节囊、韧带、肌腱等深层躯体结构，其疼痛的特征是钝痛、弥散和不易定位，并可远离原发部位，那么痛处便不一定是病位，也就不一定是最佳针刺部位。临床可见到病人主诉痛处很多与病位不一致。而“以灶为腧”就克服了这些不足，它除了需要医生仔细诊察、寻找疼痛最明显的部位外，还要采用运动试验，观察主动、被动和阻力运动对疼痛的影响。如冈上肌肌腱炎表现为上臂外展60～120°内疼痛最明显的特征性疼痛弧；肱二头肌长头腱鞘炎表现为抗阻力屈肘时肱骨结节间沟部疼痛加重；肩峰下滑囊炎表现为肩关节主动或被动外展、外旋时肩峰下疼痛等等。必要时也可借助X线等辅助检查，如冈上肌肌腱炎和肱二头肌长头腱鞘炎患者X线片个别可见局部钙化影；肩峰下滑囊炎患者x线片有时可见肩峰下密度增高之圆形阴影等，以查出肩周炎最初独立的病变(即病灶)，找到这些病灶上疼痛最集中、敏感点作为针刺穴位。黄敬伟教授研创的中华经筋疗法中，将古典的“以痛为腧”易为“以灶为腧”作为诊治法则，运用经筋查灶、综合消灶的手段，治疗经筋病症，其所言病灶是指“筋结病灶点”。笔者在此借鉴了该疗法中“以灶为腧”的理论，但病灶主要指现代医学诊断的病变部位，查灶方法也主要用现代医学的检查手段，与之不完全相同。
肩周炎的病机关键是“不通则痛”。“以痛为腧”属近部取穴，通过引“气至病所”，达到行气活血、疏通经络的作用，故能取得一定的疗效，加上取穴简便，它一直是治疗肩周炎这类经筋病的最主要和行之有效的方法。“治病求本”是中医的重要治疗原则，“以灶为腧”取穴直接针对“病所”这一根本，能更充分地发挥针灸镇痛、抗炎和改善血液循环的效应，从而达到止痛、吸收炎症及松解粘连之功效，因此疗效更好，疗程更短。当然，要做到这一点，医生必须对肩关节的解剖、生理、病理等现代医学知识了然于胸，才能准确找出病灶，选择最适当的穴位进行针刺。在针刺操作时，还要根据患者病灶在肌腱韧带或者骨性管道或者滑囊的不同，结合病灶局部的解剖结构特点，掌握好进针的方向和深度，“针皮毛腠理者，勿伤肌肉；针肌肉者，勿伤筋脉；针筋脉者，勿伤骨髓；针骨髓者，勿伤诸络”，从而更有效地针对性治疗。