不同手术方式治疗颈动脉粥样硬化的效果观察

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[摘要] 目的 比较颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架置入术治疗颈动脉粥样硬化的效果。 方法 将96例颈动脉粥样硬化患者根据治疗方法不同分为CEA组和CAS组，各48例，比较两组效果并随访6个月后观察并发症。 结果术后两组均经彩色超声、MRA检查证实颈内动脉血流通畅；CEA组35例（92.11%），术后未再出现TIA，与CAS组（89.74%）比较差异无统计学意义（χ2=0.130，P=0.719）；术后4周两组并发症比较，差异无统计学意义（χ2=0.048，P=0.827）；CEA组术后6个月颈动脉再次狭窄与再发TIA均低于CAS组，差异有统计学意义（χ2=10.889，P=0.001）。结论 采用CEA与CAS治疗颈动脉粥样硬化各有利弊，应根据具体情况选择手术方式。

[关键词] 颈动脉粥样硬化；颈动脉内膜剥脱术；颈动脉支架置入术；脑缺血

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）22-0130-03

[Abstract] Objective To compare carotid endarterectomy and carotid artery stenting in patients with carotid atherosclerosis effect. Methods A total of 96 patients with carotid atherosclerosis patients under treatment were divided into CEA group and CAS group according to the different treatment methods. 48 cases in each group. The incidence of complications in the two groups were compared and the effect of treatment of carotid atherosclerosis follow-up after 6 months. Results After operation in the two groups were tested by color Doppler ultrasound， MRA examination confirmed the internal carotid artery blood flow. 35 patients of CEA group without TIA attack and performance （92.11%）， there was no significant difference compared with the CAS group（89.74%）（χ2=0.130，P=0.719）.Postoperative complications in two groups after 4 weeks had no statistical significance（χ2=0.048，P=0.827）. Carotid artery stenosis and recurrence of TIA in CEA group after 6 months were significantly lower than that in CAS group， the difference was statistically significant（χ2=10.889，P=0.001）. Conclusion The treatment of carotid atherosclerosis in CEA and CAS each have advantages and disadvantages， clinicians should be careful to choose the operation mode according to the specific circumstances of patients.

[Key words] Carotid atherosclerosis； Carotid endarterectomy； Carotid artery stenting； Cerebral ischemia

颈动脉粥样硬化狭窄是发生缺血性脑卒中重要的原因之一[1]。短暂脑缺血（transient ischemic attack，TIA）的典型表现是该病的临床表现，比如视物不清、眩晕、一过性知觉丧失、失语或单侧肢体偏瘫[2]。目前，临床多采用颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）与颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）进行治疗。本文对我院2007年1月～2013年1月收治的96例行CEA与CAS治疗的颈动脉粥样硬化患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2007年1月～2013年1月收治的96例颈动脉粥样硬化患者的临床资料，根据治疗方法不同分为CEA组和CAS组，每组48例。两组在性别、年龄、病程及并发症方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2影像学检查

患者经颈部彩超或MRA、CTA诊断为颈动脉狭窄后，行主动脉弓加全脑血管造影检查，确诊为颈动脉粥样硬化并狭窄。96例患者共116处狭窄，CEA组60处，CAS组56处。

1.3治疗方法

1.3.1 CEA组 所有患者均采用全身麻醉，仰卧位，头颈部轻度后仰过伸并转向对侧30°左右。术中经颅多普勒超声（TCD）持续监测，切口选择在胸锁乳突肌前缘，颈动脉鞘暴露后，将颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉游离暴露，用无创血管钳钳夹阻断颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。根据TCD监测显示的大脑中动脉血流的变化情况，若下降幅度超过50%，则采用转流。将颈总动脉及颈内动脉血管壁纵行切开，用神经剥离子将颈动脉内膜及斑块剥除掉，将附壁的斑块组织仔细清除干净直至血管壁光滑；将远端内膜修剪整齐，如有翘起现象，则钉合1针，将血管壁连续缝合。将钳夹住颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉的阻断夹依次开放，若开放后TCD监测显示大脑中动脉血流增加超过150%，则将部分阻断，然后逐渐开放以免过度灌注。将切口依次缝合。

1.3.2 CAS组 患者采用全麻，应用远端保护装置置于颈内动脉走向较直、无病变、近端距病变远端3～4 cm的位置。为方便支架的放置，首先采用直径4.0～5.0 mm的冠状动脉球囊对病变进行预扩张。根据造影显示，用直径比治疗血管（常为颈总动脉）最大的直径1～2 mm、且支架的长度应能完全覆盖病变区域的标准支架进行手术治疗。术中患者持续肝素化。术后3个月内服用氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林肠溶片300 mg/d，后单纯应用氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林肠溶片100 mg/d，终身服用。

2结果

2.1近期疗效

两组均顺利完成手术，无死亡病例；CEA组术前有症状的38例患者中35例在术后未再出现TIA发作表现（92.11%），CAS组术前有症状的39例患者中35例术后未再出现TIA发作表现（89.74%），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.130，P=0.719）；所有患者复查彩色多普勒超声显示颈总动脉和颈内动脉血流量明显增加，脑血流明显改善。

2.2两组并发症比较

见表2。术后4周两组并发症比较，差异无统计学意义（χ2=0.048，P=0.827）。

2.3术后随访

见表3。CEA组术后6个月颈动脉再次狭窄与再发TIA均明显低于CAS组，差异有统计学意义（χ2=10.889，P=0.001）。

3讨论

脑血管病有相当一部分是由颈动脉硬化造成的，约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄所引起的，有典型症状的颈动脉狭窄患者在2年内发生脑梗死的比例约26%[2]。颈动脉硬化斑块造成动脉管腔的狭窄，导致脑组织血流量减少，或者斑块破裂后脱落可以引起动脉阻塞[3]。目前，公认的预防和治疗脑梗死的方法是CEA与CAS[4]。但CEA与CAS的手术适应证及疗效仍是临床上争论的热点[5]。

目前，国内外的研究尚不能完全证实CEA的近期疗效优于CAS。Mazighi等认为[6]，尽管围手术期卒中率CAS与CEA相仿，但由于CEA局部神经损伤和心肌梗死发生率较高，也可以导致高灌注综合征的发生[7]。而CAS由于损伤小，操作相对比较简单，使人们更加倾向于选择CAS[8]。但更多的研究者更加乐于选择CEA，比如McPhee等[9]，研究总结了2003～2004年美国的259 080例颈动脉重建资料，无症状患者采用CAS治疗后的住院期间卒中率为1.8%，是CEA治疗后的（0.86%）2倍；有症状患者CAS治疗后的卒中率为4.2%，是CEA治疗后的（1.1%）4倍，病死率更是高达CEA后的7倍，结果提示CEA明显优于CAS。本次研究结果显示，两组均顺利完成手术，无死亡病例；CEA组术前有症状的38例患者中35例在术后未再出现TIA发作表现（92.11%），CAS组术前有症状的39例患者中35例术后术后未再出现TIA发作表现（89.74%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；所有患者复查彩色多普勒超声显示颈总动脉和颈内动脉血流量明显增加，脑血流明显改善。术后4周两组并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示两种手术方法治疗颈动脉狭窄的近期疗效相当。

而在中远期疗效方面，SPACE[10]对患者进行了2年的随访，结果发现CEA与CAS两组死亡率及同侧脑卒中的发生率无明显差别；但是，CAS组再狭窄发生率为10.7%，明显高于CEA组的4.6%，且多数再狭窄一般发生在术后6个月内，与本次的研究结果所显示的CEA组术后6个月颈动脉再次狭窄与再发TIA均明显低于CAS组结果相一致。早期的再狭窄发生的原因可能是由于支架置入后，内膜增生所致，而并非是动脉粥样硬化病情的进展。莫大鹏等[11]对32例CEA和26例CAS进行了对比分析，结果提示CAS在治疗高危颈动脉粥样硬化性狭窄时，与CEA的安全性和有效性是相同的。

总之，CEA与CAS均能有效预防脑梗死，但临床两种手术方法的确切疗效和适应证尚未十分明了。因此，医师要根据患者的具体情况以及影像学检查综合判断，及时选择适合患者情况的手术进行治疗，并注重围手术期及术后恢复。

[参考文献]

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[7] 徐敬轩，栾新平，木依提・阿不力米提，等. 颈动脉粥样硬化斑块剥脱术后高灌注综合征发生机制及防治[J]. 新疆医科大学学报，2011，34（3）：302-304.

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[9] McPhee JT，Hill JS，Ciocca RG，et al. Carotid endartereetomywas performed with low er stroke and death rates than carotid artery stenting in the United States in 2003 and 2004 [J]. J Vasc Surg，2007，46（6）：1112-1118.

[10] SPACE Collaborative Group，Ringleb PA，Allenberg J，et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients：A randomised non-inferiority trial[J]. Lancet，2006，368（9543）：1238.

[11] 莫大鹏，张家涌，张扬，等. 高危颈动脉狭窄患者内膜剥脱术和支架术的对比分析[J]. 中国微创外科杂志，2009，9（3）：269-272.

（收稿日期：2014-02-20）