肝硬化腹水的利尿药物和扩容药物治疗分析

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摘要：目的：讨论肝硬化腹水的内科治疗方法，分析肝硬化腹水利尿药物的应用和扩容药物的应用。结论利尿药物和扩容药物是目前基层医院肝硬化腹水的内科治疗的最好方法。

关键词：肝硬化 腹水 内科治疗 利尿药 扩容疗法

1 引言

近年来，随着循证医学及肝硬化的深入研究，肝硬化腹水的治疗有了一些进展，本文就目前对肝硬化腹水治疗方面的认识，结合本人在临床上用药体会，谈谈肝硬化腹水的利尿药和扩容药治疗方法及具体应用，目的是能给临床医生尤其是基层医生提供一些参考，临床应用时要根据病情、用药后反应等综合考虑，正确灵活应用，不可生搬硬套。

2 利尿药的应用

2.1 用药原则和注意事项

根据有无周围水肿决定利尿的强度；根据体重观察利尿的反应；严密观察并发症的发生；实施个体化给药。

由于应用利尿药常带来严重的并发症，过去认为仅在卧床休息、增加营养、控制水钠摄入措施无效时才考虑应有利尿药，目前认为在应有利尿药时，首先观察腹水是否伴有水肿，伴有水肿者即给利尿药，并联合用药，螺内酯联袢利尿药效果最好；不伴有水肿者，先按卧床休息、增加营养、控制水钠摄入措施治疗数日，不见好转方加用螺内酯治疗。每日腹水的排出量为100-1000mL，伴有水肿者每日腹水排出量为930mL左右，而不伴水肿者，每日腹水排出量为200-300mL，利尿量与腹水排出量是不相等的，如果大量强利尿药的利尿量超过腹水的排出量，将导致细胞外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过虑减少，进一步加重钠、水潴留，电解质紊乱或因血容量减少而引起氮质血症。因此：〈1〉要根据体重来调节利尿药的用量，腹水不伴水肿者，体重每日下降0.3kg左右（小于0.5Kg/d），每周不超过2-3Kg为宜；腹水伴有水肿者，每日体重减轻没有限制，每日体重下降可达1Kg为上，但用至周围水肿基本消失时，立即减量，防止利尿过度；〈2〉监测24小时尿钠排泄量，24小时尿钠排泄量超过于78 mmol/d（大于摄入88 mmol/d减去非尿排泄钠10mmol/d）时，说明利尿有效；对于尿钠排泄量超过78 mmol/d而体重不减轻的患者，应该劝告患者进一步限制摄入的钠量；体重没有减轻而排泄量小于78 mmol/d，应该用更大剂量的利尿药治疗；〈3〉要注意个体化给药，同样的剂量用于不同的个体，利尿的反应不同，要因人而异；〈4〉严密观察血压、电解质、肾功能，防止与利尿药相关的并发症发生；〈5〉联合静脉内输注白蛋白可以增强利尿药的效能。

2.2 利尿药的选择与使用方法

2.2.1 逐步加量法 首选醛固酮拮抗剂螺内酯，初始剂量100-200mg/d；螺内酯开始起效较慢，应逐步加量，200mg/d连用2-3周效果不佳时，加用呋塞米20-40mg/d，或氢氯噻嗪50-200mg/d。疗效扔不好时，两类药物剂量倍增达最大用量（螺内酯400mg/d，呋塞米160 mg/d）。这种逐步加量法比较安全，单纯腹水者首选该法。

2.2.2 根据尿钾尿钠排出量给药 若是24小时尿钠/钾比值小于1，用螺内酯40-120 mg/d，或氨苯蝶啶100-300 mg/d；若24小时尿钠/钾比值大于1，用呋塞米80-120 mg/d。

2.2.3 螺内酯和呋塞米联合快慢兼用 即开始就给予利尿药联合用药，让患者快速出现利尿效应，使周围水肿和体重下降较快，方法是首次给呋塞米40 mg/d、螺内酯100 mg/d联合应用，效果不佳时将呋塞米和螺内酯按2：5的比例逐渐加大两种药的剂量，最大剂量为呋塞米160 mg/d和螺内酯400mg/d。至周围水肿基本消失时，立即逐渐减少两种药的剂量，以维持体重每日减少0.3-0.4Kg为标准来调节利尿药的剂量，以使利尿作用缓和，避免利尿过度。该方法适用于大量腹水伴周围明显水肿的患者，但在用药过程中一定要密切观察电解质和肾功能变化。

上述利尿药疗效不佳时，可以换用一些其他的利尿药，如美托拉宗、布美他尼、阿米洛利（氨氯吡脒）等，有时可出现良好的利尿效果。由于血管加压素（vasopressin，VP）。即抗利尿激素是导致水潴留的主要因素，新近研制出一些针对VP抗利尿作用的利水剂，包括选择性非肽类V2受体拮抗剂（如VPA-985）和K-阿片受体拮抗剂（如niravoline）。其可选择性增加水排泄而不影响尿电解质排除，适用于治疗肝硬化腹水伴稀释性低钠血症者。这些药物目前处于临床试验阶段，未正式应用于临床。

2.3 利尿药无效的指标

包括：〈1〉住院6周以上，经过充分利尿，虽水肿有所减轻，但仍有明显腹水；〈2〉出现肾功能不全[血清尿素氮大于7.1mmol/l或血清肌酐大于106 mmol/l，内生肌酐清除率低于80mL/（min.173㎡）]、电解质紊乱、肝性脑病等并发症。此时应停用利尿药的停药方法。

2.4 利尿药的停用方法

当腹水基本消失，考虑逐渐撤停利尿药，可采用间接口服法，即用6日停3日、用6日停6日、用9日停6日及用4日停3日等方法，然后逐渐停药。在减量或撤出某一药物时，如出现尿量减少而腹水增多，则恢复至减量前的用法和剂量。

3 扩容疗法

大量腹水尤其是顽固性腹水患者，常有低蛋白血症及有效循血量减低，肾小球滤过虑减少，大量钠、水在近区小管被吸收，呋塞米在小管升段难以发挥作用，应用扩容疗法提高血浆胶体渗透压、有效血容量和肾血流量后，再予利尿药可收到良好的效果。但要注意一次用量不宜太大，滴注速度要慢，以防血容量骤增，诱发曲张的食管胃底静脉破裂出血。一般常选用人血白蛋白（10～20g/d）、血浆（200mL/d）或20%甘露醇（每次数125～250mL，1～2小时滴完）。在液体接近注完时，静脉或肌肉注射呋塞米20～40mg。上述胶体液每周定期、交替输入。

4 治疗措施的选择

治疗前要对患者的肝、肾功能，电解质和有无并发症等情况进行评估，以决定采用哪项措施为妥，治疗中严密监测，及时修改治疗方案。一般说来，对轻度腹水患者无需特殊治疗，注意休息、低（少）盐饮食和严密观察即可。中度腹水患者采用休息、限钠、利尿药治疗，间接输入白蛋白。

参考文献：

陈灏珠主编，实用内科学，上海人民卫生出版社