成人传染性单核细胞增多症1例

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患者，男性，44岁，反复发热、腹胀、纳差12天伴全身皮疹5天入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史及其他慢性病史；否认肝炎、血吸虫等传染病病史；否认手术外伤史；否认输血史；否认药物过敏史。患者于2013.1.30无明显诱因下出现发热、腹胀、食欲转差，伴畏寒发抖、出汗，当时体温未测，自服感冒药后（具体不详），高热症状无好转，2.2遂于当地卫生院就诊，当地卫生院予以头孢、阿奇霉素等抗感染治疗后，发热仍有反复，最高体温38.5℃，2014.2.6患者突然全身四肢及躯干部出现大量红斑疹，伴瘙痒，无出血点，压之不退色，无化脓，无破溃，无脱屑，来我院皮肤科就诊，怀疑患者为特发性血小板减少性紫癜建议血液科就诊，2.8遂至我院血液科就诊，查血常规：RBC3.89×10^12/L，Hb122g/l，WBC5.4×10^9/L，PLT78×10^9/L，N42.9%，CRP21mg/L，发热及四肢皮疹无好转，并出现全身乏力，四肢酸痛，遂于2.10至我院急诊科留院观察治疗，留院期间查血常规：RBC4.13×10^12/L，Hb133g/l，WBC6.5×10^9/L，PLT102×10^9/L，N7.3%，尿常规：蛋白(1+)，酮体(1+)，隐血(2+)，电解质：钾3.7mmol/l，钠134mmol/l，氯94mmol/l，肝功能：ALT1971.2U/L，AST895.4U/L，TBTL73.2umol/L，DBIL53.5umol/L，TP70.3g/L，ALB42.6g/L，GLO27.7g/L，A/G1.5，g/L，240GGT438U/L，肾功能：BUN6.59mmol/l，Cr58.6umol/l，尿酸231.8umol/l，B超：肝脏位置下移，脾大，双侧颈部、双侧腋下、双侧腹股沟淋巴结增大。血液科门诊予骨髓穿刺，检验科初步诊断考虑重症感染。急诊科考虑发热原因待查：传染性单核细胞性增多症？患者遂于我科门诊就诊，查凝血试验：PT15.5s，APTT57.7s，电解质：钾4.03mmol/l，钠133mmol/l，氯98mmol/l，肝功能：ALT1451.5U/L，AST605.2U/L，TBTL69.2umol/L，DBIL57.9umol/L，乙肝两对半：HBcAb(+)，抗HEV-IGM(-)，抗HEV-IGG（-），抗HAV-IGM(-)，丙肝：正常。住入我院传染科病房予抗病毒、护肝等对症支持治疗。入院查体：神清，巩膜轻度黄染，四肢及躯干可见大量红斑疹，伴瘙痒，压之不退色，无出血点，无化脓，无破溃，无脱屑，颈部、腋下、腹股沟部可摸及明显肿大淋巴结，无压痛，两肺呼吸音清，未及罗音，心率82次/分，律齐，腹平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音无亢进，肝脾肋下可及，肝区无叩痛，Murphy征（-），双下肢不肿，病理征未引出。2014.2.24生化:谷丙转氨酶113.7U/L、谷草转氨酶87.6U/L、总胆红素19.3umol/L、直接胆红素14.4umol/L、总蛋白74.2g/L、白蛋白40.2g/L、球蛋白34.0g/L、白球比1.2、谷氨酰氨基转移酶153U/L、;凝血试验:凝血酶原时间12.4秒、凝血酶原活动度82.50%、部分凝血活酶时间32.3秒、凝血酶时间20.6秒;血常规:红细胞计数3.97*10^12/L、血红蛋白127g/L、白细胞计数5.0*10^9/L、血小板计数130*10^9/L、中性粒细胞43.3%、淋巴细胞36.9%、单核细胞8.7%。患者目前复查肝功能指标好转，全身浅表淋巴较前明显缩小，无发热等不适，予以出院，三级医院进一步就诊。患者住院治疗期间骨髓穿刺正式报告提示恶性淋巴瘤不排除，后来患者在三级医院血液科查流式细胞术免疫分型结果提示病毒感染，不考虑淋巴瘤。

讨论本例患者因成人发病，发热皮疹症状突出，先后在皮肤科和血液科门诊就诊，病因一直不明确，曾行骨髓穿刺，一度曾怀疑是淋巴瘤伴皮肤浸润，同时该患者伴有肝大和明显的肝损，经查肝炎相关指标，排除了急性病毒性肝炎，根据传染性单核细胞诊断标准①典型IM症状和体征：发热、咽峡炎、皮疹、浅表淋巴结大、肝脾大、肝功能异常等；②外周血变异淋巴细胞(AL)≥10%；③血嗜异性凝集试验阳性；④EBV抗体阳性。符合前2项。排除病毒性肝炎、血液病、淋巴瘤等即可诊断，同时具有3或4中任何一项即可确诊。最终支持成人单核细胞增多症。

本病早期缺少特异性临床表现，临床医生多重视本科相关的临床症状与体征，对待全身全面的体格检视不够，临床常用的血常规对异型淋巴细胞诊断阳性率地，常常依赖实验室检查。对发热待查的病人，特别是长时间发热原因不明确的病人，需要详细地询问病史和全面的体格检查，尽可能的寻找发热的病因，不能仅临床对症治疗，而延误病人治疗。临床工作中如果碰到长期发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝功能损害、外周血淋巴细胞升高为主时应警惕单核细胞增多症。病毒感染后10d是异型淋巴细胞产生的高峰期，应该定期复查外周血异型淋巴细胞，以提高异型淋巴细胞的检出率；因为嗜异性抗体效价上升缓慢.在疾病初期阴性率高，需重复检测；对EB病毒IgM、IgG阴性者，每周查一次EB病毒抗体，连续复查两次，多可以提高检查的阳性率[1]。只要我们在临床遇到相关临床症状和体征，能够联想到传染性单核细胞增多症，结合患者特异性实验室检查指标，对待该病的诊断不难。

参考文献:

[1] 谢杨新, 秦恩强, 李文刚, 等. 成人传染性单核细胞增多症患者 56 例临床及实验室特征分析[J]. 疑难病杂志, 2013, 12(007): 546-547.

[2] 张善超, 刘磊, 宋兆慧, 等. 间接免疫荧光法研究 EB 病毒感染类型与多发性硬化发生的关系[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2011, 18(6): 402-406.

[3] Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses[J]. The American journal of medicine, 2007, 120(10): 911. e1-911. e8.