急性心肌梗死急诊介入治疗后早期T波倒置与Q―T离散度的关系
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[摘要]目的观察急性心肌梗死急诊介入治疗后早期T波倒置与Q―T离散度的关系。方法观察65例急性心肌梗死行急诊介入治疗患者，根据其是否在介入治疗后24小时内出现T波倒置，将患者分为T波倒置组45例，未倒置组20例，分别观察肌酸激酶同工酶（CK―MB）、室性心律失常发生率、Q―T离散度及预后。结果T波倒置组肌酸激酶同工酶峰值减低、达酶峰时间提前、QTd及QTcd显著缩短，随访6个月，T波倒置组较未倒置组患者心功能改善明显，心血管事件发生率低。结论Q―T间期离散度变化和介入治疗后是否早期T波倒置都是心肌组织水平再灌注的简易临床指标，与临床预后有密切关系。
[关键词]急性心肌梗死；T波倒置；介入治疗；Q―T离散度
中图分类号：R542.21 文献标识码：A 文章编号：1005―0019（2013）08―0001―03
Q―T间期离散度（QTd）是常规体表12导联心电图Q―T间期最大值与最小值之差，可反应心室肌复极的不均一性及电活动不稳定性。急性心肌梗死（AMI）患者QTd明显延长，并与恶性室性心律失常和心源性猝死的发生密切相关。急性心肌梗死介入治疗，使梗死区心肌获得充分再灌注，能挽救濒死的心肌、维护左心室功能、改善预后。叶卓联研究表明急性心肌梗死急诊介入治疗后24小时内出现早期T波倒置提示心肌组织水平再灌注良好、预后好，本研究就其与Q―T离散度及临床预后的关系进行探讨。
1资料与方法
1.1 病例选择
选择2006年2月至2012年12月住院的急性ST段抬高型心肌梗死并成功急诊介入治疗患者65例，年龄45―75岁，平均57.4±6.7岁，其中男44例，女21例，入选标准：入院前有典型胸痛，持续时间≥30分钟；相邻两个或两个以上导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），并能排除束支传导阻滞；无心源性休克。并且排除：陈旧性心肌梗死病史；心肌病；肝、肾功能异常；电解质紊乱；应用影响Q―T间期药物；非窦性心律。结合其急诊介入治疗前后心电图变化，确定其是否在24小时内出现T波倒置，T波倒置的标准：心电图在原有ST段抬高的导联上出现负向T波，且T波振幅大于或等于1mm。根据以上标准，将患者分为T波倒置组45例，未倒置组20例。
1.2治疗方法
所有病例均行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，急诊介入治疗后24小时每隔4小时做1次心电图，以后3天每天1次心电图，观察ST段及T波变化；肌酸激酶同工酶（CK―MB）于发病后24小时内每4小时查1次，以后3天每天查1次，观察血清肌酸激酶同工酶峰值及达酶峰时间。根据病情酌情应用血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、低分子肝素、硝酸酯类药物、他汀类药物等常规治疗。
1.3心电图QTd检测方法
测量介入治疗前、介入治疗后6小时及介入治疗后24小时的12导联体表心电图，选择QRS起点、J点及T波终末清楚的导联，每份心电图至少测量6个导联，同一导联测量3个Q―T间期，取其平均值，得出最大Q―T间期值、最小Q―T间期值，由最大Q―T间期值减去最小Q―T间期值计算得出QTd，校正的Q―T间期（Q―Tc）采用Bazett公式（Q―Tc=QT/）计算得出最大Q―Tc值、最小Q―Tc值，由最大Q―Tc值减去最小Q―Tc值计算得出QTcd。
1.4观察项目
记录介入治疗后1周内室性心律失常发生情况。对入选患者于介入治疗后6个月电话或门诊随访，内容包括患者出院后主要心血管事件（心源性死亡，不稳定型心绞痛，再次心肌梗死，心功能情况）。
1.5统计学方法
实验数据应用SPSS17.0软件包进行统计分析。计量资料两组间比较采用t检验，计数资料采用Y。检验或Fisher精确概率检验法，P
2结果
2.1两组患者间性别、年龄、血糖、体重等基本临床特征，比较无显著性差异（P>0.05）。各组患者服用常规治疗药物的情况相似，无统计学差异（P>0.05）。见表1、表2。
注：ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
2.2 CK―MB水平、室性心律失常发生率
两组患者CK―MB峰值见表3，可见T波倒置组，CK―MB峰值明显低于未倒置组且酶峰时间提前（P
2.3介入治疗前后比较两组患者QTd、QTcd变化，T波倒置组介入治疗后6及24小时QTd、QTcd的恢复程度明显大于未倒置组，差异有统计学意义，见表4，表5。
2.4两组患者随访情况
未倒置组患者在心源性死亡，心功能Ⅲ级以上，不稳定型心绞痛，再次心肌梗死等方面均较T波倒置组增多，有统计学差异，见表7。
3讨论
QTd反映心电图各导联Q―T间期时限变异程度，代表心室肌复极离散程度，对预测心血管疾病发展和心脏危险事件的发生有一定价值。QTd增大反映心室肌复极时心肌电活动的不同步性及不稳定性更加明显。本组结果显示，急性心肌梗死患者QTd及QTcd均显著延长，可能与正常心肌与心肌梗死部位之间存在缺血区域，其心肌细胞膜动作电位的复极化延迟，使心肌梗死早期心肌复极的不均匀性增加，缺血区的肌纤维传导慢导致折返环形成，易诱发严重心律失常，甚至猝死。有研究表明，QTd与急性心肌梗死再灌注状态密切相关。成功的介入治疗可迅速使缺血心肌再灌注，改善心肌动作电位时程及复极同步性，使QTd逐渐缩短。
T波早期倒置作为一项判断冠脉再通的间接指标近年来受到重视。Matetzky等认为其标志着闭塞血管再通，是再灌注后心肌获救的表现，但并非任何程度的再灌注都导致早期T波倒置，只有及早出现足够的再灌注才能出现这种心电图变化，可以作为判断闭塞冠脉再灌注的可靠指标。虽然冠脉造影是评价冠脉再通的金标准，但其不能代表心肌组织水平再灌注，Ito等研究发现即使在TIMI血流达到了3级的介入治疗后，仍有16%的急性心肌梗死病人存在心肌组织水平灌注不足。本研究分别观察介入治疗后是否出现T波早期倒置的两组患者心肌组织灌注状态、QTd变化及临床预后，结果T波倒置组与未倒置组相比，CK―MB峰值明显低于未倒置组且酶峰时间提前，提示T波倒置组心肌损伤程度较T波未倒置组轻，动态观察显示T波倒置组较未倒置组QTd及QTcd显著缩短，提示缺血心肌再灌注可加快QTd的恢复，缺血心肌未得到有效再灌注者介入治疗前后QTd始终保持较高水平，说明急性心肌梗死病人QTd变化与心肌微循环灌注状态密切相关。随访6个月，T波倒置组较未倒置组患者心功能改善明显，心血管事件发生率低，预后好，说明T波倒置组由于较高的缺血心肌再灌注率，最大限度的挽救了濒死的心肌，明显改善预后，提高生存率。本研究还显示，T波倒置组患者，室性心律失常发生率低，其中有13例患者介入治疗前有室性早搏、短阵室速，介入治疗后梗死相关动脉开通，QTd及QTcd显著缩短，室性心律失常消失，可能与闭塞冠脉再灌注，减少正常心肌与缺血心肌间的电不均匀性，使复极趋于一致有关。
总之，QTd变化和介入治疗后是否早期T波倒置都是心肌水平组织再灌注的简易临床指标，都与急性心肌梗死的病情严重程度及预后相关。本研究提示T波倒置组QTd及QTcd明显短于未倒置组，预后较好。通过QTd及QTcd水平变化也进一步证实了急性心肌梗死患者介入治疗后早期T波倒置有助于临床对急性心肌梗死的病情预后判断及危险分层。临床对急性心肌梗死介入治疗后患者应注意加强心电图T波及Q―T离散度的监测，及时筛选高危患者，进行积极处理和治疗，具有重要的临床指导意义。