脑脊液置换联合鞘内给药治疗结核性脑膜炎临床分析
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【摘要】 目的 探讨脑脊液置换加鞘内给药在结核性脑膜炎中的应用。 方法 选择2003年2月至2008年5月结核性脑膜炎75例，分为治疗组和对照组。对照组常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上采用脑脊液置换联合鞘内注药，2个月后对两组疗效进行比较分析。 结果 采用脑脊液置换加鞘内给药后，治疗组患者临床症状明显缓解，症状期明显缩短。脑脊液生化指标均优于对照组(P
Efficacy of exchange with intrathecal administration of drugs in treatment of tuberculosis meningitis
ZHAO Miao.
People’s Hospital of Aba Prefecture,Sichuan Province 624000,China
【Abstract】 Objective To observe the effectiveness of cerebrospinal fluid replacement combining intrathecal drug therapy in patients with cerebral tuberculosis.Methods 75 patients were randomly assigned into threatment and control groups.On the basis of conventional intrathecal drug therapy,the treatment group received additional CSF exchange.The effective and cure rates of both groups were compared at the end of the 2th month.Results The treatment group outstripped the control group in improvement of CSF biochemical indicator ADA(P
【Key words】Cerbral tuberculosis;Replacing cerebrospinal fluid;Intrathecal pouring leechdom
结核性脑膜炎是结核病中对机体危害性最大的一种疾病，也是一种难治性中枢神经系统感染性疾病，过去未行抗结核治疗死亡率近乎100%。阿坝州，特别是牧区县属于结核病高发地区，且近年有上升趋势。但其早期诊断准确率低，致残率和致死率高，易发生颅神经麻痹、脑积水、结核性动脉炎、脑梗死等。为了探讨治疗结核性脑膜炎的有效方法，阿坝州人民医院结核性脑膜炎患者在抗结核的同时给予脑脊液置换加鞘内注药治疗，取得了满意的疗效。现将临床观察结果报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 结核性脑膜炎患者75例，其中男46例，年龄15~62岁，平均32．7岁，女29例，年龄16~55岁，平均28．5岁。入选患者均符合结核性脑膜炎诊断标准[1]所有病例均做头颅CT或MRI以排除脑血管意外和颅内肿瘤。
1．2 治疗方法
1．2．1 抗结核治疗 ①常规采用3 hRZS(E)/15 hRZ(E)；②每天地塞米松10~20 mg静脉推注，总疗程4~6周；③脱水采用20%甘露醇与甘油果糖交替使用；④配合使用保肝药及胃黏膜保护剂。对链霉素过敏者采用乙胺丁醇代替，治疗过程中注意监测肝肾功能及观察结核药物的不良反应。
1．2．2 脑脊液置换加鞘内给药治疗腰椎穿刺成功后，缓慢放出脑脊液5 ml，再注入与体温相近的生理盐水5 ml，重复4次，每次间隔3~5 min，最后给予异烟肼50 mg+地塞米松3 mg，以等量的脑脊液稀释后缓慢注入，每周2次。随着症状缓解，逐渐减少给药次数直至减完，最长给药时间2个月。
1．2．3 疗效判定 治疗2个月后，疗效分级①治愈: 临床症状和体征消失，无后遗，脑脊液正常；②好转:临床症状和体征减轻或消失，脑脊液有一定改善；③无效:症状和体征无明显好转，脑脊液改善不明显或病情恶化。
1．3 统计学方法 计量资料采用（x±s），采用方差分析，计数资料采用χ2检验，应用SPSS13．0软件进行处理。P
2 结果
2．1 患者头痛、恶心、呕吐、复视、直肠膀胱功能障碍及昏迷等症状持续时间，较未采用鞘内给药加脑脊液置换的患者减少3~10 d [2]。
2．2 治疗2个月后脑脊液变化 两组治疗前脑脊液生化、白细胞及压力比较差异无统计学意义(P>0．05)。两组治疗后各项指标较前有较大程度改善(P
2．3 2个月后两组疗效比较 见表2两组总有效率比较 (χ2=7．716 8，P
3 讨论
结核性脑膜炎患者由于血脑屏障受到破坏，脑膜和脉络丛毛细血管通透性增高，炎性渗出脑脊液循环通路梗阻等因素使脑脊液蛋白升高。脑脊液置换实际上相当炎性引流，无菌生理盐水不仅可以稀释炎性高蛋白的脑脊液，尽快使脑脊液蛋白浓度降至正常范围。而且能改善脑脊液循环，防止蛛网膜粘连、椎管梗阻及脑积水等。脑脊液置换可使渗出的红细胞迅速被清除，较快地缓解红细胞刺激所致的头痛、恶心等症状，减轻脑血管痉挛防止或减少脑炎后梗死的可能[3]。 而鞘内注射异烟肼能快速提高脑脊液中药物浓度，形成局部高浓度的杀菌环境，降低了全身用药的不良反应，同时鞘内注入地塞米松能减轻脑膜的防御反应，从而减少蛛网膜粘连及交通性脑积水的发生，且可抗炎减少炎性渗出、减轻脑水肿，有助于粘连松解、消除压迫、改善脑脊液，促进结脑的恢复[4]。脑脊液置换加鞘内给药操作简单，只要严格执行腰穿技术操作规范，椎管内注药方便、安全，患者不会因腰穿椎管内注药而出现医源性腰蛛网膜炎等严重不良反应，有利于减少患者的负担。在实际操作中放脑脊液的速度应慢，对梗阻性脑积水且头颅CT可见脑脊液在侧脑室前、后角有外渗者，尤其要注意脑疝形成的危险性。对颅后凹有结核性脓肿形成者，则不宜行脑脊液置换。在行鞘内给药时，速度不宜过快，浓度不宜过高，以免大剂量异烟肼刺激后形成药物性蛛网膜炎，表现为鞘内注射后数小时发生弛缓性瘫痪，大小便潴留等症状，停止鞘内给药后多在3~5 d内可自行恢复。本方法对减少颅神经麻痹，脑积水等有较明显的效果，但对脑炎后癫痫的发生无明显作用。
总之，在常规抗结核治疗的基础上，采用脑脊液置换联合鞘内给药治疗结脑，不但能提高局部的药物浓度、而且有助于减少并发症，提高治愈率改善预后。同时可有缩短住院时间，减少费用，具有一定的社会效益，值得临床推广应用。
参考文献
［1］ 彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学.中国医药科技出版社，2003:242-272.
［2］ 聂忠琦.重症结核性脑膜炎治疗中的几个问题.中华结核和呼吸杂志，1991，14（4）:242.
［3］ 陶克敏.郑启平.腰穿脑脊液置换和引流治疗SAH并发CVS的对照观察.临床神经病学，1994，7(4):240.
［4］ 张世荣,张培元.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展.中华结核和呼吸杂志，1996，19(2):69-71.