内镜下治疗胆源性胰腺炎的护理
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摘要：目的：探讨内镜下治疗胆源性胰腺炎的护理，从而有效地避免胆道脓毒症（急性胆管炎）的发生。
方法：研究对胆源性胰腺炎急诊（24h内）或早期（72h内）行内镜下造影（ERCP）及括约肌切开（EST）治疗后的患者，予以适宜的护理措施。
结论：术前充分的护理准备，术中配合，可缩短操作时间、减轻病人痛苦、减少并发症发生；术后严密观察病情变化，精心护理是内镜下治疗胆源性胰腺炎的重要保证。
关键词：内镜 胆源性胰腺炎 治疗 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.012
The nursing of endoscopic treatment of gallstone pancreatitis
Huang Dan Liu Hongmei Xiao Li et al.
Abstract：Objective：To study the nursing for endoscopic treatment of gallstone-pancreatitis.
Methods：To explore appropriate nursing measures in patients with gallstone pancreatitis in the treatment of endoscopic imaging （ERCP） and papillary sphincter incision （EST） within 24hour or 72hour .
Result： The operation time can be shorten， the probability of pain and complications is reduced by the way of sufficient preoperative nursing preparation， intraoperative coordination， and postoperative observation patient’s condition closely.
Conclusion：Carefully nursing is the important guarantee of endoscopic treatment of gallstone pancreatitis.
Keywords：Endoscopy Gallstone pancreatitis Treatment Nursing
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）11-0011-01
早期行内窥镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、内镜下括约肌切开术（EST）及术后再行鼻胆管引流术（ENBD）清除胆管结石，恢复胆流，使胰液引流通畅，解除加重胰腺炎的因素， [1]从而使胆源性胰腺炎患者的病情迅速改善，随后行LC（腹腔镜胆囊切除手术）以根除病根，避免以后反复发作。 [2]在十二指肠镜下找到十二指肠，观察有无炎、肿瘤、憩室等，行ERCP了解情况。对于ERCP检查明确后根据结合大小切开肌，防止穿孔，并使用网篮或球囊取石，如病人情况差而不能耐受急诊取石者，单纯行EST，术后放置鼻胆管引流。 [3]术前充分的护理准备，术中配合，可缩短操作时间、减轻病人痛苦、减少并发症发生； [4]术后严密观察病情变化，精心护理是内镜下治疗胆源性胰腺炎的重要保证。 [5]
1 术前护理
1.1 严密观察病情。胆源性胰腺炎病人病情急，病情变化快，必须密切观察病情变化，通过对胰胆管的监测对胆源性胰腺炎并伴有胆道梗阻等紧急及时选择手术时机有重要意义，术前如何判断胰胆管是否有病变存在，除病史、体征外，肝功能及生化指标是一项重要的预测指标，Hieei [6]等认为，胆源性胰腺炎的诊断标准为：急性上腹痛伴恶心、呕吐、腹胀、上腹部压痛、反跳痛等；血尿淀粉酶升高；肝功能试验提示内氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、血清磷酸酶（AKP）增高和（或）胆红素升高；B超、CT或MRCP提示胆管扩张和（或）胆管结石胆囊结石胆道蛔虫等胆系疾病B；超、CT提示急性胰腺炎的影象学改变。凡ALT、AST、ALP、AKP有一项高于一定范围，可能预示胰胆管有结石或胰胆管排空受阻。应及时报告医生早期行ERCP、EST，解除胆道梗阻，降低胰管压力，使胆道得到充分引流，胆道感染得到控制，为择期胆囊手术创造条件，对与传统的急诊外科手术相比降低了手术并发症和死亡率。 [7]
1.2 心理护理。一般病人的病程都较长，由于引起胰腺炎的根本原因未解除，反复发作使一部分患者转化为重症胰腺炎，导致病情进一步恶化，在疾病的急性期，疼痛给病人造成很大身心损害，给患者及家属造成巨大心理压力。由于其缺乏相关知识，再加上ESTENBD是一项新治疗技术，病人存在疑虑、焦急、紧张和恐惧等负性情绪，而这些情绪在很大程度上影响十二指肠平滑肌的功能，十二指肠平滑肌的松弛与否直接影响到十二指肠平滑肌的活动度和ERCPEST的成功率， [8]故术前应耐心做好解释，向病人及家属解释该治疗的重要性和必要性，详细介绍治疗的目的、过程、术前准备、术中配合和术后注意事项。强调ERCP时间短、成功率高、并发症少、痛苦小、恢复快等优点，加强与病人的沟通和交流，以消除或减轻其紧张焦虑情绪，以轻松的心态接受治疗和护理。 [9]
2 术后护理
2.1 严密观察病情。严密观察患者的生命体征、神志变化，尤其是体温及腹部体征，以及时发现穿孔等并发症，同时需观察黄疸等消退情况，动态观察学尿淀粉酶、血糖、血钙等实验室指征，观察大便颜色、性状等。 [10]熟悉各项实验室检查指标，观察血常规，血清胆红素，血、尿淀粉酶及肝功酶谱变化，并与术前的指标对比，了解胰腺炎症的消退情况。
2.2 一般护理。术后病人一般卧床休息时间为12h-24h，重症病人适当延长卧床时间。早期给予持续中低流量氧气吸入，有效预防并发症的发生。 [11]
2.3 输液护理。输液是最基本的治疗措施之一，急性胆源性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎，围手术期输液量大，液体正平衡量可高达6000ml以上。准确记录出入液体量，准确记录24小时出入液体量，有助于判断病情和指导液体治疗。
2.4 饮食及营养支持的护理。术后禁食24h，待血、尿淀粉酶正常，无恶心、呕吐及腹痛后，可进食无脂流质，并逐步改为无脂半流质至低脂饮食。待症状完全消失拔除ENBD管后予以低脂低蛋白高热量高维生素饮食，禁食期间作好口腔护理。急性胆源性胰腺炎在实施胰腺休息法时，禁食2-4周，全量补液不能满足患者的要求，营养支持成为必需。对患者使用最低限度的营养支持，避免加重肝脏负担，根据患者情况使用全胃肠外营养支持（TPN）或经鼻肠管行肠内营养支持（EN）。
2.5 并发症观察与护理。EST不仅可以取出嵌顿于胆总管下的结石，对于因结石或其他原因造成的下端梗阻也有效， [12]通过EST通畅引流，减少胆胰返流，从而解除胆源性胰腺炎的致病因素。EST常见并发症为急性胰腺炎、血、穿孔。护理人员要充分认识EST可能发生的并发症，认真观察及时发现并发症以便尽早处理。
2.5.1 急性胰腺炎。常常发生于EST后数小时内，临床症状为上腹疼痛伴恶心、呕吐，血、尿淀粉酶较术前升高。原因为原有胰腺炎存在及术中胰管直接损伤及胰管内压升高有关，应立即报告医生，予以禁食、胃肠减压、应用抗生素、质子泵抑制剂、生长抑素及补液等配合治疗。
2.5.2 血。EST后血多为切开处的迟发性血，表现为呕血、黑便。术后护士应注意患者有无呕血及观察大便的颜色、性状、数量，必要时送检大便潜血试验。
2.5.3 穿孔。穿孔一般是EST后与胆管交界处的十二指肠穿孔，绝大多数发生在腹膜后，其原因主要为切口过长。穿孔后首发症状出现上腹疼痛且可向背部放射并逐渐加剧。 [13]术后护士应注意密切观察患者腹部情况及体温变化，当出现剧烈腹痛、腹膜刺激征、腹胀、面色苍白、脉率、血压下降等症提示穿孔，应及时报告医生。如穿孔较小，经禁食、胃肠减压、静脉内营养、抗感染及鼻胆管引流等治疗其中以将胆汁充分引流到十二指肠或体外最为重要，可使腹膜后渗液和感染减少到最低限度，一周可好转穿孔较大应立即手术。
2.5.4 胆道感染。表现为发热、腹痛、黄疸、白细胞升高等，需对症处理和全身应用有效抗生素。胆源性胰腺炎的治疗目前主张早期行ERCP、EST和ENBD，其可清除胆道结石，恢复胆流，减低胆道内压力，减少胆汁胰管返流，使胰腺炎病情速速改善并减少并发症的发生。 [14]在临床护理中，严密观察病情是护理的关键，做好心理护理和营养支持，加强鼻胆管引流的护理和并发症的观察，以保证胆道系统的充分引流和局部冲洗的疗效，尽早发现和处理并发症，是手术成功的保障。
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