闭合Pilon骨折的临床治疗研究

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摘要：目的：探讨手术治疗Rüedi-AllgowerII、III型闭合pilon骨折的方法与疗效方法：自2011年2月到2011年6月采用手术治疗pilon骨折24例II型8例，III型16例，予内侧LCP钢板内固定或前外侧L型锁定板内固定结果随访6～15个月，平均时间8个月，优10例，良8例，可5例，差1例，优良率75%。结论手术治疗II、III型pilon骨折，固定可靠，关节面复位平整，手术时机得当情况下并发症少，疗效满意。

关键词：pilon骨折；骨折内固定；有限切开

Pilon骨折是一种累及胫骨远端关节面的骨折，目前治疗pilon骨折的手术方式存在较多的术式及治疗争议，本文就我院于2012年2月到2012年6月间收治的pilon骨折24例，将诊治资料总结如下：

1资料与方法：

1.1一般资料自2012年2月到2012年6月的24例pilon骨折患者，其中男18例，女6例；年龄24～68岁，平均年龄45岁骨折按Rüedi-Allgower分类：II型8例，III型16例，合并腓骨骨折18例，患者均为闭合损伤；受伤至就诊时间1～36h，平均7h。

1.2治疗方法：

1.2.1术前处理：均以行跟骨牵引，脱水消肿，复查牵引X线，术前常规行踝关节CT联合三维重建以评估骨折粉碎及移位情况。

1.2.2手术方法：先处理腓骨骨折，予以切开复位内固定术，恢复胫骨长度，对于移位较少、关节面累及损伤稍轻的Rüedi-AllgowerII型pilon骨折，在C型臂X光机透视下进行，可做小切口辅助复位对合胫距关节面，作内踝小切口，分离胫骨内侧深筋膜与骨膜之间的潜行隧道，选用AO胫骨远端解剖型锁定钛钢板自隧道插入。对于Rüedi-AllgowerIII型的pilon骨折因胫骨远端关节面塌陷明显，骨折移位严重，应行切开复位，一期植骨，保证胫骨塌陷关节面的复位平整，根据骨折塌陷或移位程度选用内侧LCP钢板内固定或前外侧L型锁定板内固定。复位满意后，最后检查胫骨力线，有无成角、旋转畸形，下肢长度有无短缩，关节面是否平整，踝穴位摄片检查踝穴间隙是否等宽。

1.3评估标准术后按照Mazur踝关节评价[2]分级系统进行评，优：>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动正常；良：87～92，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：

2结果

本组病例随访时间7-24个月平均15个月，其中1例部分皮肤伤口浅表坏死，后行二期植皮，其余伤口均为甲级愈合。本组病例骨折愈合良好，均无内固定断裂失效，患肢力线好，无短缩、旋转、成角、畸形。24例均骨性愈合临床疗效评价Mazur功能评分58～94分平均87.45±4.35分其中优10例良8例，中5例差1例优良率为75%。

3讨论

3.1手术时机的选择

Pilon骨折的软组织的情况决定手术时机，手术时机的选择是影响预后的重要因素，对于肿胀较轻的pilon骨折可于完善辅助检查后3-5天内手术，对于高能量闭合损伤，应予以跟骨牵引，待皮肤出现褶皱后，软组织肿胀消退，一般需1-2周。

3.2重视关节面的解剖复位

关节面复位质量应包括是否达解剖复位，固定是否牢固达早期功能锻炼的要求。由于II、III型闭合pilon骨折关节面都有较严重的骨折及移位，故而关节面的解剖复位及固定牢固是pilon骨折治疗的一个关键，由于关节面复位质量差而导致的后期软骨下硬化骨形成及踝关节创伤性关节炎等并发症是手术失败的一个重要因素。胫骨远端关节面复位顺序按由外向内、由后向前的顺序进行。复位时，关键骨块必须固定，它们分别是前外侧骨块、内踝骨块和胫骨后唇骨块，而后踝骨块通过胫腓后韧带和深部的横韧带与外踝相连，这一骨块通常被选做重建的起始点[3]。

3.3手术内固定方式的选择

Pilon骨折治疗的成功主要依靠获得关节面的解剖复位、恢复胫骨力线、维持关节稳定、达到骨折愈合和重新获得有用且无痛的负重和活动、同时避免感染和伤口并发症。目前一期行踝关节融合的选择较少。克氏针仅能有限固定，目前仍以钢板固定为主，II、III型pilon骨折胫骨远端关节面粉碎压缩较重，复位及有效内固定难度较大。根据骨折类型，腓骨可用1/3管型钢板、重建钢板、锁定钢板内固定，胫骨远端前外侧骨折块（Chaput结节骨块）及关节面的塌陷可用植骨后加用L型的支撑钢板固定，内踝骨块，可用中空螺钉固定，后踝骨块（Volkmann三角骨块）可用前侧或后外侧中空螺钉固定，亦可用后外侧支撑钢板内固定。

对于经跟骨牵引后骨折端移位改善明显，亦可行微创经皮钢板内固定技术（MIPPO）技术，恢复胫骨力线，保持骨折端血运以及尽早行关节功能锻炼，可采用AO的胫骨远端解剖锁定型钢板作为桥接钢板。

目前pilon骨折的治疗方式多种多样，本文针对闭合性II、III型pilon骨折的治疗采用个体化治疗，不同类型采用不同的手术入路及内固定的选择，达到一定的疗效，但仍难以避免出现一些创伤性关节炎、软骨下硬化骨吸收等并发症，这是我们需要进一步需要探讨改进的难题。

参考文献：

[1]RuediTP，AllgowerM.Fracturesofthelowerentofthetibiainto anklejoint[J].Injury，1969，1：92～99.。

[2]MazurJM，SchwartsE，SimonSR.Anklearthrodesis：longtermfol- low-upwithgaitanalysis.JBoneJointSurg-（Am），1979.61 （7）：964.

[3]俞光荣，汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价 [J].中华骨科杂志，2007，27（2）：149-154.