小切口复位带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折
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[摘要] 目的 探讨带锁髓内钉治疗股骨干骨折的手术方法。方法 对股骨干骨折行小切口复位带锁髓内钉固定,平均16个月随访。结果 优32例(91.4%),良3例(8.6%)。结论 小切口复位带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折,骨折复位好,手术时间短,值得进一步推广。
[关键词] 股骨干骨折; 小切口复位;带锁髓内钉固定
[中图分类号] R683.42[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)04-131-02
2005年10月～2008年6月,我们采用小切口复位带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折35例,效果满意,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组35例,男23例,女12例;年龄18～61岁,平均35.8岁。左侧19例,右侧16例。车祸伤22例,重物挤压伤6例,坠落伤7例。受伤至来诊时间2h～1周,平均2d。全部为闭合性骨折。合并其他部位骨折8例,失血性休克1例。
1.2治疗方法
1.2.1手术方法 全部采用连续硬膜外麻醉,取患肢上侧卧位,以折端为中心,取后外侧或外侧切口,约6～8cm,显露并清理骨折端。极度屈髋,从骨折近端以最细髓腔锉逆行扩髓,自梨状窝穿出,在臀部局部皮肤作小切口,分离组织至梨状窝,将骨折复位,固定钳维持,自梨状窝用髓腔锉依次扩髓,选用比髓腔锉小1 mm的髓内钉自梨状窝打入,锁入远近锁钉,粉碎性骨折大骨片用钢丝或可吸收缝线捆扎固定,游离的小骨片嵌入骨折间隙。安装钉尾螺帽,置负压引流,逐层缝合。
1.2.1术后处理使用药物预防伤口感染及下肢深静脉血栓,术后第1天开始练习股四头肌等长收缩,1周后配合CPM练习关节功能,2周后扶拐不负重下地行走。严重粉碎性骨折和骨质疏松病人适当延迟下床及负重时间。
2疗效标准与结果
疗效参照Johner-wruh评分标准[1]评定。本组35例术后X线显示:骨折解剖复位31例,近解剖复位4例。切口全部I期愈合。经6～24个月(平均16个月)随访,骨折均愈合,愈合时间4～6个月,无感染、骨不愈合、畸形愈合和肢体短缩等并发症发生。优32例(91.4%),良3例(8.6%)。
3讨论
近年来带锁髓内钉已被公认为是目前治疗股骨干骨折的最佳治疗方法,主要有以下优点:①适用于股骨干各种类型稳定或不稳定性骨折,手术适应证广。②带锁髓内钉是经过骨干轴心的中心性固定,有良好的抗旋转、抗压缩作用,符合生物学固定原则。③负重时带锁髓内钉应力遮挡作用小,有利于折端应力传导及骨的改建与塑造,骨折端的轴向控制性微动可引起骨的反复损伤,产生“加速器样效应”,导致反复性骨折早期反应,释放成骨蛋白(BMP)及生化介质,可促进骨折愈合[2]。④通过锁钉与骨皮质的相嵌,主钉与骨干成为一个框架和整体,有效防止旋转、成角畸形和短缩移位,具有极大的稳定性。⑤固定较AO钢板骨愈合快,且感染率低[3]。
为了减少局部创伤,有些学者采用闭合穿钉髓内钉固定治疗股骨干骨折[4]。他们认为,切开复位进一步破坏了骨折断端血供,可能延长骨折愈合时间,且感染发生率较高,因此主张尽可能采用闭合复位。但临床发现,闭合穿钉存在诸多问题:首先,因大腿软组织丰富,闭合复位困难,反复插钉会加重创伤,手术时间长、损伤大;其次,由于臀部软组织丰富及大粗隆的阻挡,梨状窝深陷,顺行自梨状窝穿孔定位可能发生偏差,导致股骨颈或大粗隆骨折,且易偏心扩髓;最后,闭合穿钉需配套的手术牵引床,手术过程中需过度牵引,因而应注意会阴神经的损伤[5]。目前,微创的接骨技术、满意的骨折复位、牢固的生物学固定是长管状骨治疗的发展趋势[6]。采用开放或闭合复位应视骨折具体情况而定,强调保护血运而降低复位质量的要求显然不是治疗目的,以有限的创伤获得满意的复位才是微创的标准[7]。
根据临床观察,我们认为小切口开放复位治疗股骨干骨折主要有以下优点:①减少了医护人员和患者的X线照射。②扩大了髓内钉的应用范围,包括陈旧性骨折及内固定术后失效、病理性骨折、高能量损伤需植骨者。③可以除去折端嵌入的软组织及血块等影响骨折愈合的因素。④直视下骨折比较容易解剖复位。⑤避免顺行扩口可能造成的大粗隆或股骨颈骨折,避免入口过度内移引起股骨头缺血坏死的可能。⑥明显缩短了手术时间,本组手术平均用时105min,而闭合复位带锁髓内钉固定平均用时为190min[3]。⑦对骨缺损或骨不连患者,及时行髂骨植骨,减少骨不愈合的发生。⑧不需特殊的手术台,可以在基层医院开展。
[参考文献]
[1] ,罗先正,王宗仁,等. AO钢板与Grosse-Kempf带锁髓内钉治疗股骨干骨折比较[J]. 中华骨科杂志,1995,15:739.
[2] 武勇,王满宜,孙林,等. 非扩髓带锁髓内钉治疗股骨干新鲜骨折[J].中华外科杂志,2000,6:418.
[3] 徐卫东,张春材,吴岳嵩,等. 股骨交锁髓内钉应用的并发症及防治[J].医学杂志,2000,25(4):252-254.
[4] 裴国献,任高宏. 长管状骨骨折治疗进展[J]. 中华创伤骨科杂志,2002,4(1):10-14.
[5] 胡晓亮,丁菊红,沈建华,等. 211例下肢长骨骨折带锁髓内钉固定的临床评价[J]. 中华创伤骨科杂志,2004,8(6): 932-933.
(收稿日期:2009-11-27)