产后出血与宫颈裂伤相关的158例分析

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【摘要】 探讨宫颈裂伤致产后出血的原因， 是否及时处理宫颈裂伤与产后出血量及预后的相关性。2010年1月至2012年1月在本院经阴分娩产妇4653人中发现宫颈裂伤并缝合158人， 其中28人产后2 h出血超过500 ml。分娩后及时发现宫颈裂伤， 及时给予缝合、止血， 恢复宫颈管正常结构， 对预防产后出血的发生有重大作用。

【关键词】 宫颈裂伤；产后出血；预防

随着物质生活水平的提高， 新生儿出生体重较以往明显增加， 宫颈裂伤的发生率也明显升高。同时医源性过早、过多干预产程进展亦增加宫颈裂伤的发生。因此对巨大儿、急产、活跃期过短、胎头下降过快、阴道炎、宫颈炎产妇经阴分娩后， 应提高警惕， 及时探查宫颈， 发现宫颈裂伤并给予缝合， 可有效预防产后出血的发生。

1 临床资料

2010年1月至2012年1月在青岛市胶州中心医院经阴分娩产妇中发现宫颈裂伤并缝合158人， 年龄21～34岁， 孕周39～43周， 新生儿体重3600～4350 g。28人产后出血超过500 ml， 均发生在产后10 min到2 h之间， 多表现为初始宫缩好， 阴道出血量少， 间歇性宫缩乏力， 阴道流血量增多， 给予按摩子宫及药物加强宫缩后可好转， 但短暂好转后再次表现为宫缩乏力， 宫体轮廓不清， 探查发现宫颈裂伤， 裂伤处有或无活动性出血， 裂口多大于1 cm， 给予缝合后， 宫缩明显好转， 未再次出现宫缩乏力表现；34人表现为阴道持续出血， 色鲜红， 探查发现宫颈裂伤， 并有活动性出血， 给予缝合， 产后血量在200～500 ml；96人于胎盘娩出后及时探查宫颈， 发现裂伤大于1 cm， 及时给予缝合， 产后2 h内出血少于200 ml。

2 出血原因分析

2. 1 宫颈裂伤原因 宫颈中结缔组织占85%～90%， 平滑肌组织占10%～15%， 故宫颈组织较硬韧， 其扩张时较肌性组织易断裂， 其裂伤占软产道损伤的47.6%， 并以3点、9点处为主。分析宫颈裂伤与下列因素有关：①子宫收缩过强， 由于子宫收缩过强， 宫颈的纤维组织及平滑肌未及时伸展以致裂伤。②催产药物应用不得当， 如催产素， 造成胎头下降过快， 宫颈尚未完全扩展而致宫颈裂伤。③宫颈未开全时， 产妇过早使用腹压、屏气， 医源性扩张、上推宫颈， 使胎先露通过而致官颈裂伤， 或造成宫颈挤压而水肿， 严重者甚至缺血、坏死[1]。④巨大儿。⑤阴道助产不当易造成宫颈裂伤， 如宫口未开全时行臀牵引术、胎头吸引术、产钳术。⑥宫颈处于病理状态时， 如宫颈质硬（宫颈手术后）、炎症时， 扩张过快易使纤维组织断裂而裂伤。

2. 2 出血原因分析 ①宫颈主要有结缔组织构成， 含少量弹力纤维及平滑肌， 裂伤后断裂血管自闭能力较弱， 故裂口较大多有活动性出血。②分娩后宫颈管完全扩张， 与子宫下段融为一体， 宫颈裂伤后， 子宫正常解剖结构破坏， 子宫收缩极性下传受影响， 可表现为间歇性宫缩乏力， 若不能及时发现宫颈裂伤， 并缝合恢复正常子宫结构， 可致产后大出血的发生。

3 处理措施

产后应仔细检查宫颈， 胎盘娩出后， 用两把卵圆钳钳夹宫颈并向下牵拉， 从宫颈12点处起顺时针检查一周[2]。宫颈裂伤处有活动性出血或裂口大于1.0 cm者给予缝合治疗。注意缝线的第1针必须在裂口顶端稍上方0.5 cm～1.0 cm处， 使之能扎住回缩的血管， 否则不但影响愈合而且可再继续出血；再次出血难以发现， 可能延误治疗时机。最后l针应距子宫颈外侧端0.5 cm， 以免产后子宫回缩后发生宫口狭窄。并注意打结不能太紧， 以免影响伤口愈合[3]。有时破裂深至穹窿及动脉分支， 可有显性或隐性活动性出血， 有时宫颈裂伤口可向上延伸至宫体， 若难以修补时， 可开腹行裂伤修补术。

4 预防措施

针对宫颈裂伤的原因， 进行预防：①严密观察产程进展。消除分娩的紧张恐惧， 防止宫颈水肿的发生。②严格掌握催产素的适应证及其剂量， 应用催产素时， 浓度由低到高， 滴速由慢到快， 警惕强直宫缩、急产的发生。③适时软化宫颈， 若出现宫颈水肿， 可行宫颈封闭。④严格掌握阴道手术助产时机， 宫口未开全不可行阴道手术助产， 阴道手术助产时注意动作轻柔、切戒暴力。⑤尽量避免医源性扩张、上推宫颈。若发生以上情况应于胎盘娩出后， 立即探查宫颈， 发现裂伤及时处理。产后如有反复宫缩乏力发生， 应警惕宫颈裂伤发生的可能， 仔细探查宫颈， 尤其深部裂伤、隐性出血患者易漏诊。

5 讨论

由此可见， 经阴分娩时的宫颈裂伤与产妇的自身因素、产程进展的速度等多方面因素有直接关系。宫颈裂伤是产后出血的一个重要原因， 但严重的产后出血直接出血点多数并非宫颈裂伤处。伴有宫颈裂伤的产后出血患者出血量与发现裂伤的时间密切相关， 发现越早， 出血总量越少。因此广大产科工作者应时刻预防、警惕宫颈裂伤的发生， 一旦发生要及早发现， 及时处理， 减少产后出血的发生。这需要医务人员增强工作责任感， 不断根据临床实践中总结经验， 提高专业实践能力， 切实做到预防为主， 避免过早干扰刺激， 避免产妇过早使用腹压、屏气， 尽量避免医源性扩张、上推宫颈， 及早发现和对症处理， 为孕产妇提供健康、优质的服务。

参考文献

[1] 郎景和， 译. 威廉姆斯产科学. 第20版.北京：北京世界罔书出版公司， 2001：509.

[2] 丰有吉， 沈铿. 妇产科学.第2版.人民卫生出版社， 2010：7.

[3] 徐琳， 邓洋. 宫颈裂伤致产后出血4例临床分析. 护理研究：下旬刊， 2008，（22）10：2772-2773.