NICU获得性肺炎158例临床分析

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资料与方法

选择我科2004年3月～２００６年2月收治的严重脑卒中患者158例，符合1999年中华医学会呼吸病学分会制定的HAP诊断和治疗指南（草案）标准［１］；其中男93例、女65例；年龄44～82岁，平均66.5岁；其中脑出血114例，脑梗死44例，均经头颅CT证实；其中伴有不同程度意识障碍137例，气管切开87例，气管插管58例，应用呼吸机53例；其中16例符合重症肺炎诊断标准［2］；既往有慢支伴或不伴阻塞性肺气肿43例，伴有颅高压恶心呕吐133例；应激性溃疡128例。

方法：采用回顾性分析方法对全部病例的完整病历资料进行分析，所有病例均在入院时进行血常规、胸片检查，出现感染征象后进行血常规、胸片复查，胸部CT扫描并连续３天，并进行痰细菌学培养及药物敏感试验。胸X线异常者135例（占86.2%），其中单侧受累108例（80%）,双侧受累27例 （占20%）；以右下肺炎最多见。胸部X线阴性者经HRCT检查均有阳性发现；158例患者共进行492例次痰培养，获阳性菌376株，阳性率为76.4％；真菌16例；2种以上细菌混合感染24例，病原菌以革兰阴性菌占绝对优势（91％），其中铜绿单胞菌92株，肠杆菌属68株，肺炎克雷伯杆菌41株；阳性菌有金葡菌73株表皮葡萄球菌13株等；其中期以需氧革兰阴性菌，金葡菌（MRSA）；晚期以假单胞菌：革兰阴性菌（产ESBL菌）耐甲氧西林金葡菌MRSAo)为主，与国内一些报道一致［3］；继发念珠菌感染亦是晚期病原学特点。

结果：所有患者经常规治疗原发病，发生呼吸道感染征象时，根据发病不同时期病原微生物的种类不同，选择不同的抗菌药物经验治疗。据“降阶梯治疗”首选Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，氟喹诺酮类；随后（48～72小时）据痰培养药敏结果调整，使之更有针对性，抗菌治疗达２～３周。经积极治疗132例治愈，与HAP相关14例死亡，重症肺炎合并MODS12例死亡，所有病人平均住院18.35天，最长58天。

讨 论

由于nicu病人常因意识障碍，年龄偏大，伴基础疾病（如糖尿病、ＣＯＰＤ、血液病）咳嗽反射差，含细菌胃液及流及胃内容物误吸入呼吸道或留置胃管，雾化吸入时间长，气插管，气管切开和／或使用呼吸机，且使用抗酸剂及 H2受体阻滞剂治疗和预防应激性溃疡，以及广谱抗生素的应用，而且脑卒中本身引起的神经源性肺水肿，使HAP发病率增高。组资料分析NICU获得性肺炎具有病程长，病情复杂，治疗棘手，投入精力、物力大，病死率高，病原菌以革兰阴性杆菌、物真菌为主，细菌易变异等特点。

针对上述特点，可采用以下措施：①提高对此类患者院内感染的认识，针对易感危险因素及发病机制采取相应措施：如保持病房通风换气，可安装空气过滤装置；隔离患者及病原携带者；限制探视人数、时间；定时为其翻身、叩背，鼓励用力咳嗽，排痰及排痰机应用；对意识障碍，气管插管，切开患者呼吸道管理；医务人员勤洗手，医疗器械严格消毒灭菌，及时更换；侵入性操作严格无菌技术；减少或去除口咽部、胃肠道病原菌的定植与吸入。②积极治疗原发病及综合营养支持很重要，以提高患者的机体免疫能力。③及早诊治肺部感染，及时行痰培养及药敏试验，根据痰的颜色，性状以及发病不同时期病原微生物种类的不同，选择不同的抗菌药物，密切观察疗效，及时调整，并应熟知本ICU的致病菌及耐药状况，使抗生素应用安全、有效。首选Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，以内酰胺酶抑制剂复合剂，氟喹诺酮类。目前第四代头孢菌素的应用呈逐渐增加趋势，并且深部真菌感染日益受到重视，如果未及早诊断及治疗，预后差，及早应用高效抗真菌药物至关重要。多重耐药菌如MRSA、产ESBＬ菌、耐万古霉素肠坏菌的出现及真菌感染增加，将给每一位从事ICU工作者非常严峻的挑战，护菌药物的合理应用与管理更显重要。

参考文献

1 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草）案.中华呼吸和结构杂志，1999(4):200

2 叶任高，陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2004,(6):18

3 宿英英.神经系统危急重症临护与治疗.北京：人民卫生出版社,2005(15):477