美国医改经验之中国借鉴

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【摘要】“医药分离”是当前我国医改的重中之重。改革医院“以药补医”的机制,需要逐步取消药品加成政策,对医院进药与医生处方实行监督,并通过制度创新使将医院和医生的利润来源多元化,使医疗行为回归公益性,从而最终解决百姓“看病难,看病贵”的问题。

【关键词】医改 美国经验 医药分离 制度创新

2009年4月6日,酝酿多时的新医改方案终于正式公布。这次新的一揽子计划,旨在有效减轻居民就医费用负担,真正解决老百姓“看病贵,看病难”的问题。医改的目标跟治病一样,不在于治标,而在于治本,只有找到其本质,才能对症下药,从而药到病除。本文将从美国奥巴马政府出台的医改政策切入,深刻分析中国医疗现状,并结合广东省高州地区的医改经验,试图找出一条解决中国医改问题的可行之路。

美国医改路径

政策颁布。2010年3月21日晚,奥巴马政府在美国国会上以219比212票艰难地通过了新医改方案,这是美国有史以来医改最为彻底的一次,也是最有效的一次。美国的历届政府,包括大小罗斯福、里根、克林顿等,都曾经对医疗做出了重大的改革,但都以失败告终。因此,让美国民众感到困惑的是,世界上唯一的超级大国,为什么在医改问题上举步维艰。而这次奥巴马政府的医改方案也只是惊险的通过,其中的困难可想而知。

问题根源。问题的根源在于美国的保险公司与药厂串通,从中谋取高额利润。在美国,一般是保险公司给医生开药品目录,医生再按照目录决定给病人开什么药。由于美国的药厂政治实力很大,人为要求保险公司将贵的药品强加进目录,从而造成美国民众的医疗费用大大增加,医疗保障费用也跟着上涨,特别是对于企业和家庭,医疗费用占总支出的比例很高,不但加重了企业和家庭的负担,而且还影响了美国企业的竞争力。举例来说,美国通用公司每年在每个员工医保方面的投入费用相当于将1500美元的资金投入到汽车制造中,显然这大大增加了汽车的制作成本,对于整个通用公司的竞争是非常不利的。

有效办法。在美国政府看来,切断保险公司和药厂的联系,才能从根本上解决医疗问题。奥巴马政府创新性地提出了“医改税”。该税规定:对于普通薪资阶层,抽出其收入的3.8%用于医保,而对于富人,则从他们的各种收入里抽税(包括奖金、红利、期权、股票)。由于富人的税额比例高达40%,所以光是这一笔税,就使政府的税收增加了三四十亿美元。由于富人的个人利益受到不公平待遇,①他们只有转而要求药厂将便宜的药放进保险公司的目录里,从而降低药品价格,减少自身的“医改税”,以便减少支出。从此,富人开始监督药厂和保险公司,政府也降低了管理成本。从长远来看,这项改革不但使美国普通民众得到了实惠,使企业负担减轻,而且对于美国整个经济的发展,也具有非常重要的意义。美国的这一创举,对于今天的中国政府来说,具有十分重要的借鉴意义。

中国医改现状

现状分析。当今的中国医改,仍然处在一个非常困难的阶段,因为“医疗的本质是与医疗活动相关的各方(医生、药商、病人、与医疗管理相关的政府官员)共同参与的一种博弈活动”。②根据信息不对称理论,无论如何改革,医院仍然掌握比较完全的信息,患者则处于相对的信息劣势,最终很容易导致内部操作,而患者却毫不知情。医药费用的急剧增加使患者的经济负担越来越重,医生通过多开药、开贵药来体现自身的医疗价值,并从中赚取高额利润。患者由于对医疗信息所知有限,只能听从医院安排。

由于医生的基本工资相对较低,为了获得较高的利润,他们只有多开药,开贵药,从中获取收益,这样就将损失转移到了患者身上。无论国家如何压低药品价格,医疗保障费用如何提高,患者收入如何增加,医院始终处于医药的垄断地位,“控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格,面对这样一个垄断卖方,患者更没有什么讨价还价能力”。③在医生看来,总能找到方法,使患者的医疗费用大幅增加。医疗机构和药商联合,开高价药,多开药,而药商则通过给医院采购人及相关人员高额回扣,由此医药双方都获得了不菲的收益,但最终的“埋单”人则是患者。这样,表面上患者得到了“实惠”,而实质上医生通过加权平均,使个人负担一再加重。通过各种医疗费、检查费、药品费等,原本被压低的价格重新加到患者身上,“看病贵”仍然是摆在医改面前的根本问题。

问题由来。这些改革触动了现有的利益格局。这种将“以药养医”变为“以医养医”的改革绝不是一种帕累托改进式的改革,改革的受益者是医生和患者。但行政主导利益集团会受损,而他们是现行体制的最大受益者。行政主导利益集团既包括目前有权对医院行使管制权力的各类政府部门,也包括医院内部医生等专业人员之外的行政人员。这个集团是现有医疗体制的主导者,也是最大受益者,因此他们将会是改革的反对者。因为在消除医院药品零售垄断地位、实现“以医养医”的这种改革下,他们的利益包括经济利益和行政地位都会受损。医疗体制改革的困境就在这里。如果不能打破这种利益格局,完成包括理顺药品定价机制在内的医疗体制改革很难进行。

可见,“医药不分”是当前我国医改的重中之重,“医药分离”的实质是改革医院“以药补医”的机制,逐步取消药品加成政策。要降低药品价格,在建立“医药分家”医疗体制的同时还必须建立严密的反商业贿赂制度。因为医药分家只是解决了医院偏好采购高价药的问题,但并不能解决医生作为个人收取回扣的问题,因为无论医药如何分家,处方权始终掌握在医生手里。

美国的遭遇和中国有些差异,他们是以保险公司为桥梁,将医生和药厂联系在一起,从而控制药价,增加医药费用,加重美国老百姓的负担。但是美国和国内的情况在本质上是一样的,都是尽可能增加医药费用,从而获取高额利润。显然,问题的关键就在于如何找到一个可行而有效的办法,将“医药分离”,切断医生与药品的联系,但又不能损害医生的利益。使医生的真正价值回归到自身的医术上面来,而不是用药品来解决问题,这是医改的必经之路。在这方面,广东省高州地区高州医院的改革可谓是一个成功的案例。

高州医改模式

位于广东省高州地区的高州医院,实行了一种可以称为“利润分成”的创新模式,成为当前医改的一大亮点,是全国各大医院改革的“标兵”。

高州医院由于规模有限、医疗条件一般,而且地方政府的补贴只占医院全年总收益的0.11%,因此如何最大化地减小成本,是摆在医院面前的关键问题。值得庆幸的是,他们没有抬高药品价格,而是首先成立了一个药事委员会,负责给每一位医生提供药品目录,而且随时抽查,严防医生在目录之外开药,并请患者也加入其中监督医生。提高利润,必须从药品成本入手。因此,医院采取以下几项措施:直接向药厂进货、压低进价;并尽可能将库存降到最低,几乎达到零库存;医生享有低进价带来的利润,并且利润高达30%～40%。“薄利多销”,医生有了额外的经济来源,而且比以前更多,因而医生根本没有必要抬高患者的医疗费用,他唯一可行的办法同样是压低药价,保证自己的经济收益。而且医院的营业额大幅提升,患者得到了真正的实惠,减少了医疗支出。高州医院通过这一改革,成功将医药分离,使医生的利润直接体现在药品降价所带来的利润上面。

创新之路

无论是美国的“医改税”,还是高州的“利润分成”,他们都有一个共同的特点,就是创新。只有进行体制创新,将医生的利润来源多元化,将医院的盈利和医生联系在一起,而不是单方面地在制度真空中让医生去谋取高额利润,才能根本解决“以药养医”的问题。

由于每个地方、每家医院的具体情况不同,因此不能“一刀切”、照搬现成经验。它们只是一个“路标”,起到指引的作用。当前亟待解决的问题是如何才能找到一条有效切断医生和药品的关系,而又不损害双方利益的“双赢”之路。这就需要建立一种创新的制度,并加强其执行力,再配合国家或者地方政府的财政帮助。比如政府的药价管制政策包括处方药的政府定价和医疗机构的进销差价率管制完全可以取消,足够充分的市场竞争会把药价控制在其供给成本附近,所谓的新特药单独定价政策也失去了存在的理由。在这种情况下,新药审批不再和药品定价挂钩,药企也就没有必要再进行那些名不副实的“新药”创新。医院有了盈利的空间,就不再“以药养医”,医改才会有重大突破,老百姓“看病难,看病贵”的问题也会慢慢得到解决,国民的医疗卫生服务水平也会跟着提高,国家的医疗保障才能真正发挥作用。

“建立一种双赢的模式,让医生和患者都能够享受实惠,医疗事业的发展应该遵从它正确的目的性,遵从它内在的本质性”,④因为医疗本身的目的就是要让患者得到实惠,让患者的健康得到保证。因此,有了创新的机制,有了制度的保证,“以药养医”将成为历史,医改也将迈出历史性的一步。(作者单位:山东大学威海分校法学院)

注释

①在美国,富人通常有着强大的政治实力,其中包括药厂的人,为了自己的切身利益,他们肯定会对相关人员施压,保障自己的权益。

②张理智:“从医疗的本质谈医疗体制改革”,《卫生经济研究》,2008年第11期。

③朱恒鹏:“医疗体制弊端与药品定价扭曲”,《中国社会科学》,2007年第4期。

④赵杰:“医疗体制改革中的路径依赖分析”,《河南社会科学》,2008年第16卷第2期。