87例儿童过敏性紫癜合并肺炎支原体感染临床分析
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【摘 要】目的：探讨儿童过敏性紫癜与肺炎支原体感染的相关性并分析其临床特征。方法：回顾性分析我科2009.1-2012.9收治的87例确诊为过敏性紫癜合并肺炎支原体感染患儿的临床资料，对其临床特征、治疗及转归进行总结。结果：87例过敏性紫癜合并肺炎支原体感染，男性48例，女性39例，发病年龄2-13岁。病前1月有明确呼吸道感染病史的为42例，有过敏史的为5例。所有患者常规给予抗过敏及对症治疗，并给予阿奇霉素正规治疗，治愈82例，好转5例。结论：支原体感染是过敏性紫癜发病因素之一，给予规则、足疗程的抗支原体感染对缩短HSP疗程，预防复发尤为重要，大多预后良好。
【关键词】过敏性紫癜；肺炎支原体；儿童
【中图分类号】R725.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0047-02
过敏性紫癜（HSP）是儿童最常见的变态反应性血管炎，其病因尚不明确，感染、药物、食物过敏等均可诱发。近年来，HSP的发病率有明显升高的趋势，有研究提示肺炎支原体（MP）是HSP 的致病因素之一，且支原体感染与HSP肾损害有显著相关性。因此，分析HSP与MP感染的关系及预后是非常重要的。本文对我科近年确诊为过敏性紫癜合并肺炎支原体感染的患儿临床资料进行总结，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009.1-2012.9我科共收治HSP患儿258例，其中血清特异性肺炎支原体抗体阳性87例（占33.7%），年龄2-13岁，平均年龄7岁，男性48（55.1%）例，女性39（44.8%）例。
1.2 诊断标准：HSP诊断标准[1]参照第7版《诸福棠实用儿科学》；支原体感染诊断标准则为MP-IgM>1：160
2 结果
2.1 主要临床表现
1、皮疹症状：本组病例中87例均先后出现典型紫癜样皮疹，皮疹累及部位以双下肢及双足最多见。以皮肤紫癜为首发症状者73例，14例于发病后1-14天出现皮疹，36例皮疹反复出现，迁延1-2个月。2、关节症状：25例有关节症状，主要累及踝关节、膝关节，少数影响到腕关节，有5例关节症状反复出现，迁延2周-1个月。有6例以关节疼痛为首发症状就诊。3、消化道症状：54例出现腹痛、呕吐、黑便等消化道症状，其中伴发不全性肠梗阻2例。其中8例以消化道症状为首发症状，消化道症状先于皮疹出现时间为1-10天。4、肾脏症状：本组病例中20例出现肾脏症状，表现为尿常规检查蛋白定性阳性和/或红细胞>5个/HP，临床类型以血尿和/或蛋白尿最常见，其中单纯血尿14例，血尿合并蛋白尿6例，无急性肾炎型及肾病综合征型。 5、呼吸道症状：42例病前1月有明确的呼吸道感染史，28例入院后表现为不规则发热，发热天数1-7天；20例患儿有咳嗽，4例咳嗽较剧烈，其余均为轻咳。
2.2 辅助检查：
本组病例白细胞增高20例，血小板升高10例，红细胞及血红蛋白均在正常范围；有12例对尘螨、屋尘过敏，5例对淡水鱼、虾过敏；尿常规镜检红细胞>5个/HP者14例，尿蛋白阳性者6例；大便隐血阳性者38例。腹部B超显示节段性病变15例，胸片提示双肺纹理增强者8例，3例胸片提示支气管肺炎改变。
2.3 治疗及转归
常规给予西咪替丁、氯雷他定抗过敏，VitC、复方芦丁片稳定毛细血管壁，双密达膜及低分子肝素钙抗凝及对症治疗，同时给予阿奇霉素10mg/kg.d规范抗支原体感染治疗，服3天后停用4天，总疗程2-3周。28例严重腹型及关节型患者给予小剂量激素抗炎，皮疹全部治愈82例，好转5例，3例为镜下血尿及蛋白尿持续存在，门诊继续随访治疗。
3 讨论
HSP是一种以全身小血管炎为主要病变的变态反应性疾病，病程中反复出现皮肤紫癜是本病特点。病变可涉及多个系统和脏器，以皮肤、关节、胃肠道及肾脏为主，其中肾脏受累程度及转归是决定预后的重要因素。HSP的发病机制主要可能是某种致敏原引起的变态反应。现已明确，致病微生物感染是HSP诱发因素之一。其中，MP是儿童呼吸道感染的常见病原体，MP感染表现形式多样，可无症状性，也可表现为多器官功能损害。目前感染作为HSP发病的一种诱因，尤其MP感染与HSP发病有同步增高趋势，已引起临床的广泛重视。KANO[2]等报道了一家三口因MP感染导致过敏性紫癜及急性荨麻疹。贾宇涛[3]等对58例确诊为HSP的患儿进行MP检测发现，MP感染率在病程迁延组及复发组较病程较短的初次发组明显增高。李建红[4]报道儿童过敏性紫癜81例患儿中MP-IgM阳性者22例占27.16%，本组258例过敏性紫癜患儿中MP-IgM阳性者87例占33.7%，以上结果均表明MP感染已成为近年来过敏性紫癜发病的主要原因之一。MP参与HSP发病的机制尚不明确，一般认为是以下2种学说，一是MP直接参与了HSP的发病[5]：：MP进入呼吸道后，通过其表面的P1蛋白粘附于呼吸道上皮细胞，分泌过氧化氢等有害物质，破坏粘膜上皮细胞；二是免疫学发病机制6] ：由于MP抗原与人体心、肺、肝等组织存在部分共同抗原，MP感染后引起组织抗原结构改变产生自身抗体，形成免疫复合物造成自身免疫性损害，这也是引起支原体感染引起肺外损害的主要机制。
本组HSP患儿中，主要临床表现仍为典型紫癜，其次为消化道症状，腹痛表现轻重不一，以消化道症状为首发的患者容易被误诊为外科急腹症，本组病例中患儿行肠道B超提示肠管节段性病变者15例，提示B超检查对于腹型紫癜与外科急腹症的鉴别有重要意义。关节症状也较常见，病初症状较重，在应用阿奇霉素及激素治疗后症状明显缓解，预后良好。本组HSP患儿中，有20例有明确的肾脏损害，其中以血尿最为常见，经过积极治疗后，17例均治愈，仍有3例后期门诊随访时存在血尿及蛋白尿，远期预后尚需进一步评估。本组病例的肾损害多较轻微，无急性肾炎及肾病综合征表现，考虑与积极抗支原体感染，清除体内残余感染灶相关。
高热，剧烈咳嗽等呼吸道表现是肺炎支原体感染的主要表现，本组病例中，有42例前期有呼吸道感染史，但临床症状并不典型，仅有4例有剧烈咳嗽，在病原学未明确之前，治疗效果不理想，确诊支原体感染加用阿奇霉素后疗效确切。
HSP的治疗包括去除病因，抗过敏，改善毛细血管通透性及对症治疗，远期预后与肾损害程度密切相关。本组病例除经常规治疗外，加用阿奇霉素正规抗支原体感染，仅3例门诊随访期间仍有尿常规的改变，其余均治愈，提示正规抗支原体感染可能与改善过敏性紫癜患儿的远期预后相关。故我们认为，在治疗过敏性紫癜的过程中应积极寻找病因，将支原体抗体作为过敏性紫癜的常规检查，一经确诊为MP感染，需早期正规使用大环内酯类药物，可提高疗效，缩短病程，取得较好的预后。
参考文献：
[1] 胡亚美，江载芳主编.实用儿科学.第7版，北京：人民卫生出版社，2002：689-690.
[2] KANO Y， MITSUYAMA Y， HIRAHARA K，et al. Mycoplasma pneumoniae infection-induced erythema nodosum， anaphylactoid purpura， and acute urticaria in
people in a single family. [J]. J Am Acad Dermatol，2007，57（2 Suppl）：S33-S35.
[3] 贾宇涛，李旭芳，张丽军.儿童肺炎支原体相关性肾炎临床特点探讨[J].中国误诊学杂志，2005，5（16）：319.
[4] 李建红.治疗小儿肺炎支原体感染致过敏性紫癜疗效分析[J].临床医学，2010，23（4）：62.
[5] 叶承志，皱典定，赵东赤.肺炎支原体患儿血清TNF-α与IL-8的关系及意义分析.中国全科医学，2003，6（9）：784.
[6] Komatsu H， Kuroki S， Shimizu Y，et al. Mycoplasma pneumoniae meningoencephalitis and cerebellitis with antiganglioside antibodies.Pediatr Neurol，1998 Feb，18（2）：160-4.