断指再植术后血液流变学临床分析

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[摘要]目的：探讨断指再植患者血液流变学的特点及临床治疗情况。方法：对52例患者进行常规治疗时，同时检测各种血液循环指标。结果：52例68指中，术后成活率达94.1％，术后功能恢复良好52例，各种血液循环指标都有明显变化。结论：加强对断指血液循环的观察是断指再植成功的重要保证。

[关键词]断指再植；血液流变学；成活率

[中图分类号]R658 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）08（c）-038-02

随着现代医学技术的不断进步发展，断指再植在中国各级医院开展已非常广泛，在小儿断指及复杂类型的断指再植等方面也取得了很大的进步。为探讨断指再植术后患者血液循环的特点，我们对52例断指再植患者的血液流变学指标进行检测，报道如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组断指再植病例共52例68指，其中男30例，女22例；年龄2～69岁，平均32.6岁。6岁以下10例，6～30岁27例，30岁以上15例。拇指11指，食指9指，中指13指，环指11指，小指8指。致伤原因：锐性切割伤12指，钝性切割伤20指，挤压伤或撕脱伤20指。手指离断平面：末节8指，远侧指间关节10指，中节19指，近侧指间关节15指。

1.2 再植方法

再植方法采取肌间沟臂丛神经阻滞，局麻药为咪唑安定1～2 mg，芬太尼0.05～1.00 mg，术前均测定Hct，并且以300 ml/L Hct为扩容后比容得到扩溶液，其均以20 ml/(kg・h)的速率输入，手术实施过程中监测HR，BP，Hct(扩容值)等指标，达300 ml/L Hct后，余量以平衡液补充，以10 ml/(kg・h)进行维持，所有患者术中均未输血，扩溶液在30 min内输完，各组采血均为肘静脉血，手术时间在2～6 h之内完成，

1.3 检测指标与处理

①再植完毕开放血流后，监测再植指张力、再植指与相邻正常皮肤温度差、毛细血管充盈时间；②再植指血充盈量，以惠普／安捷伦viridia 26 c监护仪监测再植指SpO2及容积波，反映再植指血充盈量，计算方法为：将显示器波形认为近似等腰三角形，测量波峰高度及波底宽度(放大率为10％)，两者乘积的1／2为容积波面积；③术后随访再植指成活率和血管栓塞率。

1.4 血运情况评估

①指体色泽：红润为正常，苍白及由红润变为紫灰色，或由红润变为暗紫色均为异常；②指体张力：指腹饱满为正常，指腹张力过高或瘪塌均为异常；③指体温度：再植指指温比健侧指温低4～5℃为异常，说明断指血液循环发生障碍。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行分析，计量数据以x±s表示，组内比较用随机区组方差分析，组间比较对前后差值进行t检验，计数资料采用χ2检验，P

2 结果

2.1 治疗结果

52例68指中，成活64指，失败4指(完全离断2指，不完全离断2指)，成活率达94.1％； 术后功能恢复良好52例，2例活动功能受限，经功能锻炼恢复良好。

2.2 血液流变学情况

所有患者断指再植后血液流变状态具体见表1。

3 讨论

伤情复杂的断指由于软组织挫伤严重，动、静脉系统遭到破坏，导致患者受伤痛苦，治疗难度加大。断指的静脉位置表浅，而动脉相对位置较深，损伤对静脉的影响要大于动脉，伤情有时不能完全与动脉受损情况一致，因此伤情不能完全代表动脉修复情况，在动静脉比例合适的情况下，修复两条动脉要较修复一条动脉安全，发生血管损害的几率低。同时断指再植术后，局部血管痉挛是导致再植指术后坏死的重要因素。有研究表明，吻合后的血管痉挛，虽然和术者手术水平及患者自身因素、环境等诸多因素有关，但在同一情况下术后疼痛、精神紧张是造成局部血管痉挛、血运障碍的最重要因素，术后24～48 h是血管痉挛的高危期，尤其是术后24 h内多发。疼痛刺激可使交感神经兴奋性增加，血液儿茶酚胺、血管紧张素及皮质醇分泌增加，周围血管广泛收缩，导致吻合后的血管痉挛，血运障碍严重者可致血栓形成，使再植手指坏死。

在血液流变学变化中，再植术后血管内膜受损，内皮下胶原暴露，启动内源性凝血系统，促使血小饭凝集在损伤的内膜表面，释放ADP，ADP又进一步加强血小板的互相凝集，此外，损伤内膜能释放组织因子，激活外源性凝血系统，从而引起局部血液凝固，导致血栓形成 。同时患者由于创伤、失血、精神紧张、手术等刺激因素，使机体产生应激反应，使血液的凝固性增高，血管收缩。通过血小板的黏附及各种凝血因子的释放，共同完成复杂的血液凝固作用，这是机体对出血的一种防御反应。另外，断指再植术后的再灌注损伤、氧自由基产生等原因也可使血液黏滞性升高，易于形成微血栓。通过对本组病例的血液流变学检测，自受伤至术后血液循环各项指标均有明显高提高。因此，建议早期使用抗凝药物和氧自由基清除剂，在断指再植术前或术中即给予防凝治疗，使血液黏滞性降低。

再植术后应严密观察再植指的血运情况，术后每小时1次，主要观察指体的颜色、温度、肿胀程度、针刺指端放血情况等指标。由于组织受到不同程度挤压，细胞受损、缺血缺氧，一些毛细血管受到破坏，组织细胞间无法有效进行物质交换，再植手指术后均呈偏灰的暗红色，指体明显肿胀，皮温较低。3～7 d后肤色逐渐由暗红色转为红润。再植术后早期，指腹张力、弹性由大转小，针刺指端无出血或有少许暗红色血流出，均表示动脉危象；当针刺指端放出的第1滴血为鲜红色时则表示血液循环良好；如先放出一段暗红色血，再放出鲜红色血，则表示静脉回流受阻。如发生血管危象，应用3％罂粟碱注射液行血管外膜下注射或热盐水湿敷以解除痉挛，经保守治疗无效即行手术探查。

总之，加强对断指血液循环的观察，及时正确处理血管危象，预防感染，发现问题及时解决，提高成功率，是断指再植成功的重要保证。

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（收稿日期：2007-05-26）

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