漫谈中医对病证的诊断(七)――望诊之一
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望诊，即通过肉眼的观察以了解病情的方法。《难经》说，“望而知之谓之神”，说明望诊的重要性。望诊要在充足的自然光线下进行，夜间可在日光灯下进行，必要时还需在昼日下复诊。观察时要让受检部位（如舌）充分展示，观察要敏捷、准确、熟练。望诊要在临床中通过对诊断知识的掌握认真练习，才能熟练掌握。但也要四诊合参，综合判断，不能以望诊代四诊。
望诊的主要内容包括全身望诊、局部望诊、望舌、望排出物、望指纹等。但在临床诊病时，上述内容是要综合参考的，并非截然分开。
一、全身望诊 是医生对病人表象的初步观察，包括神、色、形、态的总体印象。
（一）望神 神是人体生命活动的总的体现。神包括“神气”，即脏腑功能活动的外在表现；“神志”，即思维、意识，情志活动。望神则是对神气和神志的综合观察，是以病人的形态、动静、面目表情、言语气息等作为诊视的标准。神在临床的表现可分为得神、少神、失神、假神、神乱五类。
得神 又叫“有神”。表现为目光明亮，目睛灵活，面色明润，表情自然，神志清晰，语音洪亮，呼吸均匀，肌肉润腴，反应灵敏。得神是精气充沛的反映，神完气足，是健康的表现，或虽有病也较轻浅，预后良好。
少神 又称“神气不足”。表现为两目晦滞而无光彩，面色暗淡而不华润，精神不振，思维迟钝，少气懒言，动作迟缓，肌肉松弛。提示精气不足，机能减退，多见于虚证或重病恢复阶段的病人。
失神 又称“无神”。是精气大伤，机能衰退的反映。表现为两目晦暗无光，面色晦滞暴露，精神委靡，意识模糊，反应迟钝，手撒遗尿，形体羸瘦，肌肉消脱。多见于久病重病之人，预后不良。
另有一种由于邪气过强，导致机能严重障碍，气血津液失调而引起的失神现象，表现为神昏谵语、循衣摸床、撮空理线等，属于热邪内陷心包，扰动神明；或表现为卒然昏仆、两手握固、牙关紧闭等，则属于肝风挟痰蒙蔽清窍，阻闭经络所致。以上多见于急重病人。
假神 是久病、重病之人，精气本已极度衰竭，突然出现神气“好转”的虚假之象者。如原来面色晦暗，突然两颧潮红如妆；本来已经神昏或精神极度委靡，突然神识似清，言语不休，想见亲人，烦躁不安；原已毫无食欲，久不能食，突然索食，食量大增；原本卧床已久，身重难移，突然想坐起下床，但又不能自行转动等等。假神是危重病人临终前的征兆，称为“回光返照”、“残灯复明”，是正气将脱，阴不敛阳，阴阳离决的反映。假神是危重病人突然“好转”，与病情逐渐好转是不同的。
神乱 是指神志错乱失常。较常见的有焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆和卒然昏倒等。
焦虑恐惧，指病人焦虑不安，心神不宁，多疑易惊，悲喜无常或呵欠频作，为营血暗耗、心神失养所致，可见于脏躁病；时时恐惧，如人将捕，心悸胆怯，不敢独处一室，多由心胆气虚，可见于卑■（蝶）病。
狂躁不安，指胡言乱语、狂躁妄动、打人骂人等症状，多由痰火扰乱心神所致。见于狂病。
淡漠痴呆，指表情淡漠、痴呆，喃喃自语，独处暗室，不愿见人，哭笑无常等症状。多由忧思气郁，痰浊蒙心，或先天不足、久病耗损、脑髓失养所致。可见于癫症、痴呆等病。
卒然昏倒，指卒然昏倒、口吐涎沫、眼吊肢搐、醒后如常的症状。可见于痫病，因肝风挟痰、阻闭清窍所致。此病与上述邪盛所致之神昏卒倒均属神乱，但前者主要指神志昏迷，是全身疾病的严重阶段，后者只是神志症状，且醒后如常。
（二）望色 也称“色诊”或“诊色”。望色的重点是望面部色泽，因为面部的血管丰富，“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍。”加之面部皮肤外露，色泽变化也较易于观察，故望色虽然包括了望全身皮肤黏膜、分泌物及排泄物的色泽，而重点则是望面色。《内经》将人的面部划分为若干不同的部位，以与脏腑相应，通过观察不同部位色泽的变化，来了解相应脏腑的病变。具体划分方法将在局部望诊中介绍。
望色包括望颜色、光泽两方面。色，分为青、黄、赤、白、黑五种，简称五色。色不仅能反映气血的盛衰和运行情况，而且可反映疾病的不同性质和不同脏腑的病变。泽，是指颜色的荣、枯、明、暗等表现。泽可反映脏腑精气的盛衰，从而能判断疾病的预后良恶。如面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，病情轻浅；枯暗无泽者，为精气已衰，病情严重。
望色时要将色和泽综合观察。泽亦可称为“气”，故望色亦可称为望气色。古人认为，“隐然含于皮肤之内者为气，显然彰于皮肤之表者为色”。色与气相较，气更重要。五色之中，明润含蓄者为气至，晦暗暴露者为气不至。《望诊遵经》说：“气至色不至者生，色至气不至者死。”有色无气，是色皆外露，失却生气，不论何色都主病重。
1.常色和病色 健康无病者的面色谓之常色。其特点是明润、含蓄。明润即明亮、润泽，表明精充神旺，脏腑功能正常。润泽是精充，明亮是神旺。含蓄，即面色隐隐而不特点显露，是胃气充足、精气内含的表现。故《四诊抉微》说：“内含则气藏，外露则气泄。”
由于种族的不同，以及人的体质禀赋、季节、气候、环境等的差异，常色又分为主色和客色。
主色 又称“正色”，是指生来就有的基本肤色，终生基本不变。例如，黄种人的肤色以黄色为“正色”。但有些人黄中稍白，有些则稍黑，属于个体差异，都是一生不变的。中国人多数属于黄种人，故古人以黄为正色，凡正常黄色或偏于某种颜色的，都称为主色。当然，由于种族和禀赋的原因，主色也有偏青、黄、赤、白、黑的差异。
客色 人的肤色，特别是面色，随着季节气候、昼夜以及生活条件和环境的变化而微有变化的正常色泽，谓之客色。如春季稍青，夏稍赤、长夏稍黄、秋稍白、冬稍黑，以及热则稍赤、冷则稍白或稍青等，都属于客色。这些变化都属于正常范围，只要仔细观察，不难领会。
主色和客色都是生理的正常现象，只要不失明润含蓄，都属于常色。
病色 人体在疾病时的面色称之为病色。病色的特点是晦暗、暴露。晦暗，即面无光泽，表明精气已衰；暴露，即某种颜色显露于外而无含蓄，是脏气外泄的反映。由于病程的久暂、病情的轻重、病变的性质不同，病色的表现也不同。一般病程短、病情轻、病属阳证者，病色虽显露但尚有光泽，如发热证的满面通红；病程长、病情重、属阴性证候者，则面色外露与晦暗并见，如肾病患者的面黑无华与晦暗并见等。
观察病色时要注意善色、恶色的不同。善色是指面色虽有异常而仍明润含蓄，表明病情轻浅，如黄疸病人面色鲜明如橘皮；恶色是晦暗枯槁暴露，如黄疸病人之晦暗如黄土等。（待续）