小儿结核性脑膜炎的诊断和治疗
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[摘要]:本文从临床42例诊断资料分析表明,早期诊断和正确治疗是决定结核性脑膜炎治疗成败的关键。
结核性脑膜炎为结核病中最常见、最严重的病种,常为原发结核的并发症。本病多见于5岁以下,预后较差。早期诊断和正确治疗是决定治疗成败的关键。现将我院近年收治的42例结核脑膜炎(以下称结脑)临床资料和诊断治疗情况分析如下。
1 临床资料
1.1、一般资料(1)性别、年龄、居住环境:本组42例,男性25例,女性17例;年龄最小7个月,最大14岁,其中1岁以内12例,1～4岁21例,5～10岁5例,10～14岁4例;农村38例,城镇4例。(2)起病至入院时间:7～14d者15例,15～30d者20例,30～60d者7例。(3)首次诊断:结核性膜炎19例,病毒性脑炎6例,流行性脑脊髓膜炎4例,格林-巴利综合征5例,蛛网膜下腔出血3例,低钙抽搐5例。误诊23例,占54.8%。(4)胸部X线:正常17例,肺结核25例,其中粟粒性肺结核12例,肺门淋巴结核13例。(5)脑脊液表现:脑脊液符合结核性脑膜炎改变26例(61%),细胞数和蛋白质增高而糖和氯化物正常者10例,细胞数在50×106/L以下者6例,50～500×106/L者33例,超过1000×106/L者3例。(6)症状及体征:呕吐23例,低热25例,高热17例,嗜睡30例,昏迷15例,抽搐4例,表情痛苦、蹙眉皱额11例,前囟饱满10例,肢体瘫痪9例,视物不清、视神经炎6例,角弓反张3例,去大脑强直2例,大小便失禁2例。(7)临床分型:浆液型6例,脑膜炎型11例,脑膜脑炎型16例,脊髓型9例。
1.2误诊原因及分析42例结核性脑膜炎患者中,首诊误诊23例,占54.8%。(1)结核性脑膜炎早期症状多无特殊性,临床表现又变化多端,病史提供不准确,加之患者多在农村,经济、交通落后,保健意识差。(2)基层医院设备和技术条件差,没有及时作腰穿或腰穿不成功,造成误诊或漏诊。如有2例因穿刺损伤组织,造成血性脑脊液而误诊为蛛网膜下出血。(3)脑脊液呈现不典型的“两高两低”改变,而仅有细胞数和蛋白质的增高,糖和氯化物则正常,因后者常与其在血中的浓度有关,故应复查脑脊液,并同时与血中糖和氯化物做对照。据报道,25%的早期结核性脑膜炎病例脑脊液中糖正常,以后随着病情的进展脑脊液出现典型改变。本组中6例属上述情况。
2讨 论
2.1对结核性脑膜炎要有高度警惕性,对低热、头痛、乏力、食欲下降以及呕吐、脑膜刺激征阳性的患儿,应考虑到本病的可能。对可疑患者应详细询问病史、既往史和结核病接触史,仔细查体以发现其它部位结核灶,并作必要的辅助检查,如脑脊液化验,以明确诊断。
2.2综合分析病史、症状、体征以及辅助检查,动态观察临床表现和脑脊液的变化,对脑脊液表现不典型者要定期复查,脑脊液随着病情的进展而出现典型变化者即可确诊。
2.3CT检查结核性脑膜炎早期处于浆液渗出期,随后纤维蛋白渗出增多,造成颅底蛛网膜粘连,导致脑积水的发生。结核性脑膜炎脑积水的发生率较高,出现较早,此时CT扫描可有阳性发现。我院19例结脑患儿行头颅CT扫描,有脑积水者11例,占57.9%。可见CT对本病的诊断及判定其严重程度有一定的帮助。
2.4治疗(1)治疗的关键在于早期、联合、足量、系统的抗痨治疗。结核性脑膜炎早期处于浆液渗出期,此时利福平、乙胺丁醇易通过血脑屏障达到脑膜及脑组织。一旦错过时机,纤维蛋白的渗出增多,颅底蛛网膜粘连,抗痨药物就不能发挥作用。本组有6例因就诊较晚,错过最佳治疗时机而留有后遗症。(2)急性期一般采用联合、足量用药。异烟肼是最易透过血脑屏障的杀菌剂。对氨基水杨酸对结核菌仅有抑制作用,且不易透过血脑屏障碍,故不宜使用。所以一般利用异烟肼、链霉素,再加用利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇中的一种,构成三联,能取得较好的疗效。在治疗过程中要注意药物毒副反应的发生。(3)控制症状后仍需继续用药12～18个月,至少1年,以免复发。本组5例因控制症状后带药出院,未坚持用药而复发。(4)本组42例患儿均用激素。先用氟美松静点,而后改为口服强的松,待症状控制后逐渐减量,2～3个月停药。笔者不主张对早期患者鞘内注射给药,但对晚期或上述治疗无效者可以使用,异烟肼25～50mg,每周3次,10次为1个疗程,病情改善后停止鞘内注射。