床边BNP测定对非ST段抬高急性冠脉综合症的意义
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【摘要】 目的：探讨床边测定脑钠素（bnp）水平评估非ST段抬高（NSTE Non-ST elevation）的急性冠脉综合症（ACS acute coronary syndrome）患者心肌缺血程度的临床应用价值。方法 116名NSTE ACS患者(其中不稳定型心绞痛患者77名，非ST段抬高心梗患者39名)和23名作为对照组的稳定型心绞痛患者，用床边定量心脏标志物检测仪快速测定血浆BNP水平，通过冠状动脉造影gensini积分判断患者的心肌缺血程度，分析BNP和gensini积分的关系，并比较83名经PTCA及冠状动脉内支架植入术的ACS患者术前和术后的BNP变化。结果 与稳定型心绞痛患者比较，不稳定心绞痛患者和NstEMI患者的BNP 水平明显升高（72.8±52.3 VS.19.5±14.9, p＜0.05；197.4±154.5 VS.19.5±14.9, p＜0.01）， NSTEACS患者的BNP 水平与Gensini 积分密切相关（r=0.772，p＜0.05），83名行PTCA及冠状动脉内支架植入术的ACS患者术后BNP水平较术前明显降低(40.3±37.8 VS.207.5±185.6, p＜0.05)。结论 血浆BNP水平可以作为评价NSTE患者心肌缺血程度的临床指标。
关键词：脑钠素 心肌缺血急性冠脉综合症
The value of bedside determinations of brain natriuretic peptid for diagnosis of Non-ST elevation Non-ST elevation acute coronary syndrome.
【Abstract】Objective To evaluate bedside determination of brain natriuretic peptide(BNP) in assessing the extent of myocardial ischemia in patients with non-ST elevation acute conorary syndrome(ACS). Methods Rapid bedside test for BNP was measured in 116 patients with non-ST ACS( 77 patients with unstable angina and 39 patients with non-ST elevation myocardial infarction) and 23 patients with stable angina enrolled as the positive control group. Additionally, in 83 ACS patients having undergone PCI the BNP level was measured a week later. The extent of myocardial ischemia was estimated by the conorary angiographic Gensini score. Results The BNP levels were increased in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction compared with stable angina patients (72.8±52.3 VS.19.5±14.9, p＜0.05；197.4±154.5 VS.19.5±14.9, p＜0.01).The BNP levels were found to correlate with the Gensini score in NSTEACS(r=0.772，p＜0.05). In 83 ACS patients having undergone PCI ,the postoperative BNP levels were significantly lower than the preoperative levels(40.3±37.8 VS.207.5±185.6, p＜0.05). Conclusions The BNP level might be a useful marker in the assessment of the extent of myocardial ischemia in patients with NSTEACS.
Key words: brain natriuretic peptide, myocardial ischemia, acute conorary syndrome
在心绞痛或有类似症状的患者中，80％心电图没有心肌梗死或不稳定型心绞痛的典型表现，对这些患者我们只能根据超声心动图和肌钙蛋白水平判断心肌缺血程度，但超声心动图受超声窗和检查者技术的限制，而不稳定型心绞痛患者的肌钙蛋白水平往往正常。近来有研究发现，即使没有明显的心功能不全的心肌梗死患者血浆BNP水平也明显升高，表明可能有其他机制导致BNP水平升高。本研究主要探讨BNP水平对不稳定型心绞痛和非ST段抬高心梗患者心肌缺血程度判断的价值。
资料与方法
1.研究对象 选择2003年6月至2005年10月因24小时内出现胸痛在本院被诊断为ACS的患者116名，其中不稳定型心绞痛患者77名，非ST段抬高心梗患者39名，23名稳定型心绞痛患者作为对照组入选。患者年龄均在20至75岁之间，并且超声心动图测定的左室射血分数（LVEF）＞45％。另外，所有患者均排除有心力衰竭病史或其他导致容量负荷增加的疾病如：肺栓塞、急性或慢性肾功能不全、肾衰竭、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、Cushing’s综合症、甲状腺机能亢进症、原发性醛固酮增多症、成人呼吸窘迫综合症等。
2．血浆BNP水平测定 所有患者均在入院后2小时内平卧30分钟以上抽取外周静脉血，用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，室温下保存，用美国BIOSITE公司发明的Triage干式快速诊断仪定量检测血浆BNP浓度，测定范围为5～5000ng/L。另外，83名行PTCA及冠状动脉内支架植入术的患者于术后一周再次检测血浆BNP浓度。
3．超声心动图检查 患者均在入院后12小时内行超声心动图检查，常规进行胸前各切面超声探测后，在心尖两腔或四腔切面，用校正的Simpson法测量左室射血分数（LVEF）。
4．冠状动脉造影 所有患者均在入院5天内行冠状动脉造影检查。冠状动脉直径减少25％、50％、75％、90％、99％和完全闭塞分别积1、2、4、8、16和32分，为狭窄积分；而根据病变血管供血范围确定功能显著性积分：左主干(LM)5，左前降支（LAD）和回旋支（LCX）近段均为2.5，LAD中段1.5，LCX中段、LAD远端、右冠、后降支和钝缘支分别为1，其他节段为0.5。Gensini积分为各狭窄节段的狭窄积分与功能显著性积分的乘积和[1]。
5．统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件整理、分析数据。连续变量以均数±标准差（X±SD）表示，两组间资料比较采用t检验，多组变量比较采用单因素方差分析，多因素分析采用多元线性回归分析，以双侧P＜0.05为有差异显著性。
结 果
1．三组的基本临床特征和LVEF、LVMI、BNP水平、Gensini积分比较结果如表1。三组的平均年龄、体重指数、LVEF、LVMI、均无明显差异，与稳定型心绞痛患者相比，不稳定型心绞痛患者和NSTEMI患者的血浆BNP水平和Gensini积分明显升高，均有统计学意义。
2．通过多元回归分析校正年龄、LVEF、左室重量的影响，结果显示非ST段抬高ACS患者BNP水平与冠状动脉造影Gensini积分密切相关(如表2)
3． 83名行PTCA及冠状动脉内支架植入术的ACS患者术后BNP水平较术前明显降低(40.3±37.8 VS.207.5±185.6, p＜0.05)。
讨论
BNP是一个由含有17个氨基酸环结构的32个氨基酸组成，主要由左室心肌细胞合成分泌,进入小静脉回流至室间隔静脉通过冠状窦进入循环,其分泌受左室张力进行调节,BNP升高可敏感地反映左室功能的变化[2]。既往对BNP的研究多集中在心室功能上，而最近有研究发现，ACS患者即使没有明显的心功能不全，BNP水平也显著升高，而且对患者心力衰竭的发生及死亡有一定的预测价值，提示心肌缺血也可导致BNP升高[3]。Bazzino等报道， N－末端BNP水平对非ST抬高ACS患者TIMI危险积分和ACC/AHA分级提供更确切的信息，而且与肌钙蛋白、CRP等相比，是住院期间和180天死亡最强的预测因子[4]。
心肌缺血时BNP升高可能是由于节段性心肌运动减弱导致局部心室壁张力增加， IL-6和肌钙蛋白I分泌，肌钙蛋白I可直接刺激心肌BNP基因表达。Huna等在动物试验中发现，冠状动脉结扎后四小时内左室心肌BNP基因表达增加三倍，而且没有坏死的区域心肌BNP基因表达也明显增加[5]。另有研究发现，在基质金属蛋白酶（MMPs）的诱导过程中有BNP及其信号系统的参与，提示BNP水平增加可能触动MMPs基因表达，而后者已证实可增加动脉斑块不稳定性，导致斑块破裂，这也可以解释严重心肌缺血或高危ACS患者发病时BNP水平升高的原因[6]。
本研究利用多元回归分析排除了非ST段抬高ACS患者年龄、LVEF、左室重量指数的影响，发现患者BNP水平与Gensini积分密切相关，而经过PTCA及冠状动脉内支架植入术而使心肌缺血改善的ACS患者BNP水平明显下降，提示ACS患者心肌缺血程度是影响BNP的主要因素。
目前对ACS患者BNP升高的界值尚无统一的标准，有研究者对一组胸痛患者的BNP进行动态观察，发现最后确诊为ACS的患者BNP＞20pg/ml[7]。本研究中稳定型心绞痛患者的BNP水平一般未超过30 pg/ml，可能20~30 pg/ml对ACS患者是一个较好的标准。
综上所述，BNP水平可以作为评价非ST段抬高ACS患者心肌缺血程度的一项指标。床边BNP测定简单、快捷、方便，临床上可以根据BNP水平快速评价ACS患者危险程度，对高危的患者进行强化抗凝，抗血小板治疗甚至早期进行血管重建，而对BNP水平不高的患者治疗不必过度强化，从而避免医疗资源的浪费和患者经济负担无谓增加。
参考文献
1 Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease(letter).Am J Cardiol 1983;51:606.
2 Mccullough PA, Omland t, Maisel AS. B_type natriureticpeptides:a diagnostic breakthrough for clinicans [J].RevCardiovascMed.2003,4(2)72~80.
3 Omland T, Persson A, Ng l, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in acute coronary syndromes. Circulation. 2002 Dec 3;106(23):2913-8.
4 Bazzino O, Fuselli JJ, Botto F，et al.Relative value of N-terminal probrain natriuretic peptide, TIMI risk score, ACC/AHA prognostic classification and other risk markers in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2004 May;25(10):859-66.
5 Hana N, Itoh H, Shirakami G, et al. Rapid ventricular induction of brain natriuretic peptide gene expression in experimental acute myocardial infarction. Circulation 1995;92:1558-64.
6 Tsuruda T, Boerrigter G, Huntley BK,et al, Brain Natriuretic Peptide Is Produced in Cardiac Fibroblasts and Induces Matrix Metalloproteinases. Circ. Res., Dec 2002; 91: 1127 - 1134.
7 Leroy G, Uzan L, Bugugnani MJ,et al.The value of repeated determinations of brain natriuretic peptide for the diagnosis of unstable angina. Arch Mal Coeur Vaiss. 2003 Apr;96(4):305-10.
表1 三组的基本临床特征和LVEF、LVMI、BNP水平、Gensini积分比较
注：三组间年龄、LVEF、左室重量指数均无显著性差异；与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛和NSTEMI的BNP水平和Gensini积分均明显升高，：p＜0.05; : p＜0.01
表2 ACS患者BNP水平与Gensini积分、年龄、LVEF和左室重量指数相关关系的多元回归分析
：Gensini积分与BNP密切相关，p＜0.05