动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折
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股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，动力髋螺钉(DHS)具有加压和滑动双重功能，是治疗各种类型粗隆间骨折的有效治疗方式。2005年11月～2009年10月应用DHS(动力髋螺钉)治疗股骨粗隆间骨折患者48例，临床效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者48例，男17例，女31例；年龄54～93岁，平均63.5岁；受伤部位：左侧29例，右侧19例。致伤原因：跌伤36例，交通伤5例，坠落伤7例。按Evan分型标准［1］：Ⅰ型7例，Ⅱ型11例，ⅢA型16例，ⅢB型9例，Ⅳ型5例。均予以DHS治疗。
治疗方法：入院后对患肢行胫骨结节骨牵引，牵引重量在考虑体重的前提下根据移位程度适当增减，患肢外展位。术前牵引2～5天，同时对内科合并症进行治疗，充分做好术前准备。一般采用硬膜外麻醉或全麻及腰麻，患臀垫高15°～20°。皮肤切口选用经大转子外侧直切口，显露股骨干及转子间，给予解剖复位，经大粗隆向股骨颈内打入1枚克氏针临时固定。于大转子下1.5～2cm处用电钻钻透骨皮质，安放角度导向器，拿导针通过角度导向器及骨皮质的钻孔向股骨头方向打入(注意前倾角12°～15°)，术中X线拍片，正位片示导针位于股骨颈中下1/3并与股骨颈轴线平行，侧位示导针位于股骨颈中后1/3并与股骨颈轴线平行，同时测量股骨颈的长度，组合铰刀定好刻度(一般钉尖在股骨头软骨面下1～1.5cm为宜)，沿导针扩孔，到定好刻度为止，退出铰刀，用导针尾伸入孔内并上、下、左、右、深部探查均为骨性组织，然后将选好的DHS钉拧入，钉尖到股骨头软骨面下1～1.5cm为宜，钉尾刚入骨皮质少许。拔出导针，套上DHS套筒钢板，将尾钉拧上，不要拧紧，接着检查钢板与股骨干平行贴附好，逐一钻孔、攻丝、拧入合适螺钉，最后拧紧钉板处的尾钉，因其对断端有加压作用，最后拔出临时固定针。若骨折块较多，可用多枚松质骨钉将其固定；有时为防止股骨干与颈的旋转，可在主钉上方通过大粗隆向颈内拧入1枚松质骨螺钉；小转子游离，一般不处理。常规放置引流管，缝合切口。
术后处理：抗生素预防感染1周，24小时以后拔除引流管，老年人常规使用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液，改善微循环对症处理，必须保持大便通畅，使用缓下剂扶正剂等。术后不牵引，患膝关节后软枕头垫高达曲髋30°位，麻醉消失开始行股四头肌等张锻炼，患踝关节伸曲锻炼。次日，患者可以被动起坐、拍背处理。3天后自己利用床尾拉绳起坐活动，拆线后床边活动膝关节，1个月左右逐渐扶双拐下地活动，3个月后负重活动。特殊不稳定的骨折，术后延后下地活动时间。
疗效判断标准［2］：①优：髋关节活动正常，无痛，完全恢复伤前生活能力；②良：髋关节活动度达正常80%以上，轻微疼痛，不影响工作生活；③中：髋关节活动受限，中度疼痛影响工作生活；④差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。
结 果
本组患者48例，随访3个月～3年。优31例，良15，中1例，死亡1例，优良率97.9%。1例在术后4天发生广泛性脑梗，转科治疗发生褥疮，然后感染于3个月后死亡。1例为Ⅳ型骨折术后，髋螺钉外退套桶向内上移动，导致肢体短缩愈合。
讨 论
股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤，以前有较高的死亡率，现合理的综合治疗降低了此比例。DHS治疗是比较好的措施［3］，应用广泛，具有静力性和动力性作用，临床疗效较满意。DHS临床常见不良结果原因分析如下。
患者因素：骨质疏松是手术时必须考虑的因素，易导致螺钉松动、髋螺钉切割股骨头颈、髋螺钉退出等。所以操作时角度要绝对合适，不要出现剪力；骨折端不要过度加压，术后延长下地时间。骨折情况也是导致不良的因素，复位要好，尤其是内后侧骨折块，复位后要采取固定，以加强骨折固定的稳定性。
操作因素：复位要好，骨折块要固定；进导针点要先钻开口，然后再进导针；导针位置要靠股骨颈的后下方；导针角度一定要与套筒钢板角度吻合；导针合适后再用组合铰刀扩髓，且要自然沿导针进入，不要在开口时过度加压；髋螺钉长度要合适不要过短，据头1～1.5cm为佳；上套筒侧板时不要过度加压，以免导致大粗隆劈裂。有时为了防止套筒内上移动，可以自行给予髋螺钉加限制套筒活动的装置，比如绕上钢丝，取消DHS的滑动加压功能等。术后处理也相当重要，针对稳定骨折可以早活动，但对于不稳定骨折术后一定要延迟活动及下地。卧床并发症的预防要引起注重，好的预防措施可以确保治疗的效果。
总之，粗隆间骨折的治疗及治疗方法，要因人而宜，综合处理，才能确保治疗的效果。
参考文献
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004.
2 莫子丹.滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志,1999,6(5).
3 何升华,彭俊宇,赵祥.股骨粗隆间骨折3种不同手术方式的病例对照研究［J］.中国骨伤杂志,2009,22(1):9.