乙状结肠、上段直肠病灶切除一期吻合手术分析

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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.26

关键词 乙状结肠 上段直肠病灶切除 灌洗结肠 一期肠吻合 术后扩肛

本文关于乙状结肠、上段直肠病灶，系指肿瘤、乙状结肠扭转坏死而言。前者是以急性肠梗阻发病入院，与后者一样，均需采取急诊剖腹探查术，明确诊断后，作病灶肠段切除。术中灌洗结肠、作一期肠吻合、术后配合扩肛等治疗，疗效满意，现分析如下。

资料与方法

2002-2012年收治乙状结肠、上段直肠病灶急诊切除、一期肠吻合患者18例，男11例，女7例，年龄56～88岁。其中1例乙状结肠扭转坏死、1例乙状结肠癌慢性肠壁破溃溢液，致小肠广泛黏连引起的黏连性肠梗阻伴肠坏死、1例盆位阑尾脓肿，经术中发现存在乙状结肠肿瘤、其余的均是乙状结肠及上段直肠肿瘤所致的急性肠梗阻病例。而部分晚期癌肿存在广泛转移，或全身情况很差的病例，采取姑息性肿瘤切除（或旷置），作近端造口，远端封闭手术，则不在本文分析的范围内，也未统计在本组病例中。

手术方法：18例患者均行急诊剖腹探查术，术中明确诊断，按照治疗原则对病因作相应的手术处理。对存在乙状结肠及直肠上段肿瘤病灶的病例，采取肿瘤病灶切除术，切除肿瘤病灶的肠段范围是，上段距瘤缘5～10cm处，下段距瘤缘2cm以上。切除病灶肠段后，将近断端的肠管由切口处提出腹腔外，用灭菌手术薄膜（剪缺口）围贴管周及贴封手术切口，以防灌洗结肠时污染。在用薄膜贴封切口措施前，预先在盲肠壁上切开0.7cm的口子或选择切除阑尾最好，然后将经环氧乙烷灭菌的软聚乙烯A型一次性吸引管的连接导管的一端从盲肠壁口子或阑尾根部孔洞置入盲肠腔内并缝合固定，另一端外接输液瓶。为了避免灌洗结肠时可能出现的冲洗液向小肠方向返流，应当用肠钳夹闭回肠末端。此时，灌洗结肠的条件已具备，开始由输液瓶输注加温的生理盐水灌洗全结肠，直至腹腔外结肠断口流出液清澈为止，接着再由输液瓶加入甲硝唑注射液1000ml冲洗抗菌，冲洗结束后，揭去切口薄膜，运用手法由近向远适度挤压结肠，协助排净肠管内残留的积液，到此，全结肠的灌洗处理完毕。按照手术原则吻合切除病灶的肠段，确保其无张力与血供良好，因肿瘤送检结果多为恶性，一并清扫周围淋巴结。常规左下腹戳孔置管引流；术后用手指扩肛，1～2次/日，每次15～20分钟，逐渐达到括约肌可容3～4指的松弛程度；一般术后5～7天拔除腹引管；术后7例患者接受化疗。

结 果

本组18例患者均治愈出院，住院时间9～14天。经术后3个月～5年随访，有4例70岁以上的患者在术后6个月～5年因其它疾病死亡，有2例65岁以上的患者在术后4个月～1年内癌肿复发扩散结肠再梗阻，再次行癌肿旷置，近端结肠造口，远端封闭手术。大多数患者术后早期有不同程度的每天排大便次数增多，数月后逐渐恢复正常排便，无明显不适，生活质量满意。

讨 论

左半结肠、直肠病灶急诊手术，以肿瘤所致的急性肠梗阻多见。本组18例中有15例。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除[1]。采取一次性的根治切除、术中灌洗全结肠、一期肠吻合、术后配合扩肛治疗，18例患者无1例发生吻合口瘘，手术效果良好，避免了二期手术带来的痛苦与过多的花费，值得推广应用。

由于本组病例多属高龄患者，身体机能活动不同程度降低，部分病员常年体弱多病，给术中术后治疗带来较多的困难和风险。笔者认为应注意以下几点，即可降低风险，确保手术的安全和效果：①麻醉应选择气管插管全麻，手术应精细操作，仔细止血，手术操作时间不宜过长，一般控制在2小时左右。原则上是手术时间越短，手术风险相对越低。但也反对一概追求手术速度，不顾手术质量的倾向。②术中灌洗全结肠时宜选择较粗的冲洗管，保证快速有效地将全结肠的粪便冲洗干净，灌洗液的温度以接近正常体温为佳，这样一来对肠管的不良刺激可降至最小，利于术后肠功能的恢复。③术后常规腹腔引流，好处是能够排除部分积液，减少感染和吻合口瘘机会，并且有助于早期发现吻合口瘘。一旦出现吻合口瘘，部分患者还可以通过导管引流达到自愈，减少了再手术的可能性[2]。但此时腹腔引流管的放置时间会延长。④综合治疗措施中，纠正贫血、低蛋白血症、营养支持、维护器官功能正常尤为重要；合理选用抗生素、保持水电解质平衡亦是治疗成功的关键；术后配合扩肛，有利于降低吻合肠段管腔内的张力，在无张力条件下，吻合口愈合更有保障。

参考文献

1 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：491.

2 朱维铭.腹部手术引流的正确置放和引流物判断[J].中国实用外科杂志，2011，31（1）：67.