冠心病患者出现焦虑抑郁障碍的识别
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【关键词】冠心病；焦虑；抑郁；障碍；识别
由于社会压力大，生活节奏加快，出现心理、精神问题的人越来越多，他们往往以心悸、胸闷等心脏症状就诊，社区全科医生常碰到这类患者，但又无从判断他们到底是正常的心理情绪波动还是确实有心脏疾病？不管是横断面调查，还是前瞻性队列研究证实：焦虑抑郁是冠心病发生的危险因素并相互关联。焦虑、抑郁与冠心病的关系越来越得到重视，需要临床医生短时间内识别出，只有这样才能既不延误患者的病情，又能提高冠心病的诊断准确率，并进行心理干预，提高患者的生存质量及远期预后。下面从一位患者的病情，看看他是冠心病？焦虑状态？还是两病共存？
病例回放――初步了解患者情况
患者，男，52岁，某大型企业领导，10年来一直每天6点到单位，晚上10点才回家，工作特别认真，性格内向，长期处于工作紧张状态，经常失眠。高血压病史4年，服药后病情稳定。近1年在劳累时出现胸闷、气短，心悸，休息3～5分钟后症状缓解，无明显胸痛及放射痛，到当地医院行心电图无异常，运动平板试验阴性。工作紧张、劳累时出现上述症状，多次就诊于各大医院。自觉体力逐渐下降，失眠多梦。
10天前患者晚上睡觉后突然惊醒，自觉眼睛看不见，头胀，血往头上涌的感觉，伴胸闷、气短，有濒死感，立即拨打120就诊于附近医院。当时测血压为150/100 mm Hg，心电图及心肌酶无异常。回家后上述症状反复发生，当天又就诊于急诊并观察1周，上述症状发作时多次心电图及心肌酶无异常，超声心动图无异常。回家后口服络活喜2.5 mg，1次/d。5天前当听说中航集团总经理罗××51岁，突发急性心肌梗死猝死在工作岗位，认为自己有类似经历，上述症状加重，感觉随时可能猝死，惶惶不可终日。不敢睡觉，血压波动大，不能进行正常的工作，到我院就诊收入院。无吸烟及饮酒史。入院后血压：126/80 mm Hg，心电图提示胸前V2～V3导联ST-T轻度改变，超声心电图、X光检查、心肌酶、血脂、血糖等检查无异常。
从患者的病史及治疗经过不难看出几个问题：（1）长期工作紧张、失眠、性格内向；（2）反复出现胸闷、近5日因担心猝死不能入睡；（3）目前不能工作，感觉自己是一个废人，有点绝望。
总结分析――心理测试后的综合治疗
问题清楚后，首先要排除患者担心的猝死原因，行冠脉CT，结果提示左前降支起始段管壁硬斑块形成、管腔狭窄约50%。但患者仍然每天晚上有恐惧感，将闹钟定在3点，醒后测血压，让医生做心电图。
针对这种情况，我们告诉患者，冠心病诊断可确定，但目前没有猝死的风险，也不需要放支架。经过心理疏导，症状未见缓解，于是对患者进行PHQ2量表测试，得分为6分；于是继续用PHQ-9量表测试，结果评分为21分；GAD-7评分为19分；考虑患者同时存在抑郁焦虑，心理疏导效果欠佳，遂给予罗拉1片，2次/d，左洛复1片，1次/d，思诺思半片，1次/晚，治疗1周后症状有所缓解，但仍有发作。左洛复加量1片，2次/d，焦虑抑郁症状逐渐消失，2周时可参加述职，血压平稳出院。
追根溯源――探究心脏与心理的关系
该患者是典型的冠心病合并抑郁焦虑。在抑郁焦虑和心血管疾病间是否存在相互联系？大量研究证实，可能存在共通的病理生理学机制，即有相同的神经生化、内分泌和神经解剖学改变。当患者处于抑郁或焦虑状态时，下丘脑-垂体-肾上腺皮质即HPA轴兴奋性增加，交感神经和肾上腺过度兴奋，心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加，这些改变均可进一步导致心肌电活动的不稳定和心肌缺血程度的加重。
该患者长期处于抑郁状态，加重了冠状动脉缺血的症状，进一步导致焦虑情绪的发生而形成恶性循环。而冠心病患者常伴发心理应激、焦虑、抑郁，进一步增强体内交感神经兴奋性，促进儿茶酚胺及血栓素等缩血管物质的释放，使心率加快、血压升高，并发症的风险增加。
除了神经内分泌因素引起体内交感神经活动增强，儿茶酚胺过度分泌、脂质代谢紊乱、促凝血物质和有强烈缩血管作用的血管紧张素Ⅱ的释放、心率加快、血压升高等情况外；动物和临床试验都证实，心理应激可使体内炎症因子如血清白细胞介素-6（IL-6）及C反应蛋白（CRP）分泌增加，从而使动脉粥样硬化斑块从稳定变成不稳定；另外，心理应激促发冠状动脉痉挛时，由于血栓素A2释放增加和心电不稳定性的增加，可引起致命性室性心律失常和猝死。心理障碍与急性冠状动脉综合征相互影响。
系统掌握――量表的基础应用与筛查
由于焦虑抑郁与冠心病关系密切，除临床常见的典型抑郁症和焦虑症外，很多心脏病患者，特别是冠心病PCI术后或冠状动脉搭桥术后的患者，心理疾患的相关症状并不典型，这部分共病患者治疗效果较差，心血管事件的发生率明显增高。同时，此类患者更容易发生不良医学行为，如依从性差，因此，临床上单纯治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生及时准确识别，进行心理干预。特别是合并抑郁症的患者，要通过一些量表来帮助我们识别。评估心理状态的主要方法：精神症状量表是简单而有效的筛查工具，其中常用的量表包括以下几种，但确诊还需要具备相应的诊断标准。
1 心脏病患者心理状态问卷（HPPQ） 由荷兰鹿特丹大学心胸中心与医学心理部共同设计编制而成。
2 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）。
3 焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS） 由Zung于1971年编制而成，共20项。
4 社会支持评定量表（SSRS） 分为3个维度，即客观支持情况、主观支持情况和个体对支持的利用情况，得分越高表明社会支持情况越好。5 90项症状自评量表（SCL-90），包括90个项目。
以上量表虽然有一定的实用性，但是较为复杂，不适用于基层医生。
2008年美国心脏病学会就冠心病合并抑郁问题临床处理建议，指出对于冠心病患者应该常规进行抑郁筛查，可从采用简便可行的PHQ-2开始。
本文患者通过心理疏导与药物干预治疗后，再次评估，PHQ2仅为2分，PHQ9为6分，GAD-7评分为5分，于是调整药物剂量，罗拉减为1片，1次/晚，停用思诺思。患者出院后逐渐减少左洛复的剂量。
通过该患者的诊疗，笔者深刻体会到：当不能确定患者高血压、心理障碍是否同时存在时，通过这两个量表进行初步筛查，为基层医生快速准确诊断提供便捷的方法。
对于已经筛查出来的抑郁患者是否需要治疗还不确定，但抗抑郁治疗和心理治疗是安全有效的，能够提高患者的生活质量，并能减轻患者抑郁症状，从而提高其对原有心脏病治疗的依从性。
注：关于本文涉及到的PHQ2和PHQ9量表，以及“双心”患者的规范诊疗流程在本期“每期一课”栏目《课堂3：心血管疾病合并心理障碍患者的规范化“双心”治疗》一文中已有讲解，此处不再赘述。