2月门急诊处方审核回顾性分析(一)

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药房2011年2月门急诊处方调剂过程中审核发现不合理处方124张(据“处方审核登记表”不完全统计，超天数使用未注明理由、婴幼儿处方未写明月龄的未计入)。不规范处方主要集中于开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方；用药不适宜处方主要集中于适应证不适宜，遴选的药品不适宜，用法、用量不适宜，有配伍禁忌或者不良相互作用。典型处方实例如下。

处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认

病历简介 患者，男，36岁，内科，临床诊断：高血压。处方：马来酸依那普利叶酸片(10 mg:0.8 mg/片)10 mg，1次/日；氢氯噻嗪片25 mg，1次/日；阿托伐他汀钙片10 mg，1次/晚，均连用7天。

分析 马来酸依那普利叶酸片为复方制剂，剂量可表述为“1片”或“10.8 mg”，勿单纯以依那普利剂量计。

病历简介 患者，女，42岁，妇产科，临床诊断：疱疹性外阴阴道炎。处方：阿昔洛韦滴眼液8 ml:8 mg×1支，1支，1次/日，用1天，滴患眼。

分析 经了解该滴眼液系外滴患处，用法用量用药频次描述均欠妥。

医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方

病历简介 患者，男，29岁，外科，临床诊断：疱疹感染。处方：夫西地酸乳膏10 g:0.2 g×1支，10 g，3次/日，外涂患处。司帕沙星片0.2 g，1次/日；克炎肿(90 mg:15 mg/片)2片，3次/日，均连用7天。

分析 疱疹病毒感染无需使用抗菌药物，尤其是系统使用抗菌药物，卫生部(2009)38号文要求严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，严格掌握临床应用指征，氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。

克炎肿剂型未注明，宜使用通用名曲克芦丁香豆素片。夫西地酸乳膏单次用药剂量书写不规范。

遴选的药品不适宜

病历简介 患者，男，86岁，中医科，临床诊断：高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性肾功能不全，气管炎。处方：氨氯地平片5 mg×28片×1盒，10 mg，1次/日；美托洛尔片25 mg×28片，25 mg，2次/日；单硝酸异山梨酯片25 mg×48片×1盒，20 mg，3次/日；氯沙坦钾氢氯噻嗪片50 mg:12.5 mg×14片×2盒，1片，1次/早。头孢克洛缓释胶囊0.375 g，2次/日；氨茶碱片0.1 g，3次/日，均连用2天。

分析 气管炎部分患者可出现支气管痉挛，引起喘息，多在急性期发作。

氨茶碱适应证：适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状，也可用于心源性肺水肿引起的哮喘。此时宜加用β2受体激动剂或减量、暂停使用β1受体阻滞剂。

肾功能不全慎用美托洛尔、氨茶碱，若为中、重度肾功能不全病人，当肌酐清除率＜25 ml/分时，噻嗪类利尿剂不再有排钠利尿作用，反可导致低钾血症，必要时可酌情选用襻利尿剂，患者为老年人尤应注意密切临床观察。

联合用药不适宜

病历简介 患者，女，50岁，感染科，临床诊断：糖尿病。处方：精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(诺和灵30R)3ml:300U×3支，20U，2次/日，皮下注射。阿卡波糖片100 mg，3次/日；瑞格列奈片4 mg，1次/日，午饭前服，均连用14天(慢性病)。左氧氟沙星片0.2 g，3次/日；阿奇霉素分散片0.5 g，1次/日；吲哚美辛片25 mg，3次/日，均连用3天。咽立爽口含滴丸25 mg×72粒×1盒，用法：50 mg，4次/日，含服。

分析 诊断书写不全，抗菌药、非甾体抗炎药等用药指征未体现。《中国2型糖尿病防治指南》(2007年版)记载，2型糖尿病患者当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂；在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用。美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)2008年10月颁布的2型糖尿病患者高血糖的管理共识则要求，一旦开始胰岛素治疗，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂(磺脲类或格列奈类)。

新近的《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版讨论稿)亦指出，预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，根据患者的血糖水平，可选择1~2次/日的注射方案，当使用2次/日注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。

合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识指出，左氧氟沙星联用口服降糖药，低血糖不良反应发生率1.9%。喹诺酮类药物与口服降糖药联用时可导致严重的低血糖或高血糖，必须联用时应加强血糖监测。

喹诺酮类与大环内酯类抗菌药物联用：大环内酯类抗生素单药使用即可导致Q-T间期延长，与喹诺酮类药物联用增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用。

左氧氟沙星欧美多数国家近年来已经根据药代动力学／药效动力学理论和相关的循证医学研究成果对其用药剂量和给药方案进行了修正(左氧氟沙星750 mg，1次／日)。因为对于新的用药剂量和给药方案的有效性和安全性缺乏基于我国人群的循证医学研究证据，我国目前仍在沿用传统的用药剂量和给药方案。左氧氟沙星与非甾体类消炎药物同时应用，有引发抽搐的可能。吲哚美辛由于毒副反应较大，使用指征建议从严控制。与口服降糖药合用，可加强降糖效应，尤其与左氧氟沙星并用，尤应注意降糖过度对病人的不利影响。