经皮椎体成形术治疗骨质疏松症椎体压缩性骨折
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摘 要 目的：探讨经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松症椎体压缩性骨折的效果。方法：对16例骨质疏松症椎体压缩性骨折患者的23个椎体进行椎体成形手术，观察其疗效及并发症。结果：23个椎体均穿刺成功，每个椎体平均注入骨水泥5ml，有6个椎体发生轻度渗漏，未出现神经损伤症状，术后患者疼痛缓解明显，均恢复日常生活。结论：椎体成形术是一种治疗骨质疏松症椎体压缩性骨折的安全、有效的方法，止痛效果满意，可以明显提高患者的生活质量。
关键词 骨质疏松 脊柱骨折 椎休成形术 骨代用品
PVP是采用经皮穿刺经椎弓根途径的方法将骨水泥直接注射到病变椎体内，利用骨水泥重塑椎体形态，增强椎体的强度，使病变椎体维持或恢复稳定性，重塑椎体的生理功能。经皮椎体成形术是一种在影像引导下治疗疼痛性椎体压缩性骨折的脊柱外科微创技术，近年来逐渐开展该项技术。本组回顾性研究16例患者23个椎体临床资料，探讨PVP骨水泥注入对骨质疏松症椎体压缩性骨折的治疗效果。
资料与方法
本组16例，男5例，女11例，年龄63～85岁，平均72.5岁，新鲜椎体压缩性骨折10例，陈旧性椎体压缩性骨折6例。2004年7月～2007年12月对16例23个胸、腰椎体骨质疏松椎体压缩性骨折患者施行了经椎弓根途径骨水泥注入治疗。本组单椎体压缩性骨折11例，2个椎体压缩性骨折3例，3个椎体压缩性骨折2例；所有患者均为顽固性胸、背痛，活动受限，无神经损伤症状。所有患者术前常规行X线摄片和CT检查，均为单纯性椎体压缩性骨折，其中压缩程度＜1/3 6例，压缩程度在1/3～2/3 8例，压缩程度＞2/3 2例。
手术方法：采用局麻，患者俯卧位于可透视手术台，经C型臂X线机透视定位，调整病椎无“双边影”即椎体终板与X线完全平行，两侧椎弓根形状对称，并与棘突的间距相同。常规消毒铺巾后距棘突旁开2～3cm处，用1%的利多卡因作全层浸润麻醉，穿刺针与矢状面成15°～20°角，正位透视下将穿刺针针尖自椎弓根影的外上缘穿刺进入椎弓根，当穿刺针位于椎弓根影的中线处时，进行侧位透视，此时穿刺针针尖应位于椎弓根的1/2处，继续穿刺，当侧位显示穿刺针到达椎体板前1/3处时，正位显示穿刺针尖应靠近棘突（如针尖位置超过棘突，则应调整角度，重新穿刺），抽出穿刺针芯，以碘海醇进行造影，观察造影剂渗漏情况，决定是否向病椎注入骨水泥。若想为使骨水泥在透视下显影，可在骨水泥中混入静脉用非离子型造影剂，国产骨水泥（PMMA）加入非离子型造影剂的混合按粉（g）/液（ml）/造影剂（ml）比例3:2:1配制［1］。注入量为4～8ml，平均5ml，骨水泥填充至椎体的15%，即可恢复椎体损伤前的硬度水平［1］。退出针芯，缝合皮肤1针，观察10分钟，生命体征平稳，结束手术。
结 果
本组所有患者的椎体穿刺均获成功，其中19个椎体1次穿刺成功，4个椎体2次穿刺成功。手术过程中无一例患者发生血压下降，未发生肺血管栓塞病例。手术前疼痛剧烈，部分需要服用药物才能平卧的患者，PVP术后当晚可以停用止痛药物，甚至下床活动。所有患者3天内能下床活动。2例病人术后疼痛缓解不满意，后考虑为合并有腰背筋膜炎，给予对症局部封闭及药物治疗后效果满意。其余患者症状消失或明显缓解，不需服用止痛药物。术后X线或CT检查显示骨水泥在椎体内充填满意，随访2～12个月，所有患者疼痛好转无反复，脊柱生理曲线无变化。患者的饮食、睡眠及日常活动基本恢复，患者及其家属对治疗效果非常满意。
讨 论
骨质疏松症是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折的危险性大为增加，即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。
骨质疏松症多见于老年人，特别是60岁以上的老年人，轻微的外伤即可诱发椎体压缩性骨折，也可自发产生压缩性骨折，常常伴有局部疼痛，使病人活动受限。目前常规治疗包括止痛与与卧床休息，病人的活动受限可导致骨质疏松加重并可诱发褥疮等并发症。骨质疏松症椎体压缩性骨折在传统的开放手术中有相对禁忌的一面，这是因为椎弓根皮质变薄及椎体骨小梁减少，内固定物易发生松动等。经皮椎体成形术是一种治疗疼痛性椎体压缩性骨折的好方法。自1987年Galibert采用PVP技术治疗椎体血管瘤取得成功后，PVP技术被广泛应用于椎体血管瘤和骨质疏松症椎体压缩性骨折的治疗，取得了良好的效果。这种技术的疼痛缓解率有报道为80%～95%［2］，经数年的随访，治疗后的患者疼痛好转无复发。本组资料疼痛缓解率达93%，随访平均5个月没有疼痛复发。对于PVP术后效果与骨水泥注入量以及椎体是单侧还是双侧穿刺是否有关尚有争议。作者认为如单侧穿刺注射PMMP时，若PMMP能充盈对侧，则无需双侧注射。同时在施行单侧PVP技术时，尽可能使穿刺针靠近中线。有报道骨水泥填充至椎体的15%，即可恢复椎体损伤前的硬度水平［1］。
经皮椎体成形术并不能增加病椎的高度和改善后凸角度，但是可以加强病椎的耐压强度，以及稳定病椎骨折的微动，以减少疼痛症状。
文献报道较多的PVP并发症为骨水泥外渗引起的脊髓、神经功能受损，术中发生肺栓塞等，偶有报道肋骨骨折的病例，多见于重度骨质疏松的患者。本组16例患者术后作CT检查，6个椎体出现不同程度的骨水泥外渗，但没有发生神经损伤症状。作者认为，预防和减少并发症，需做到：①患者的正确选择，术前常规行CT检查，观察椎体后壁是否损伤；②正确的穿刺技术；③术中造影观察椎静脉回流；④骨水泥不能过于稀薄，注射速度不能过快；椎体注射量在5ml左右为宜。在注射骨水泥前，常规静脉应用10mg的地塞米松，对减轻骨水泥的不良反应有一定的帮助。
参考文献
1 孙钢,王晨光.脊柱非血管性介入治疗学.济南:山东科学技术出版社,2002:151-153.
2 沈建雄,张智海,邱贵兴.椎休成形术对椎体骨质疏松压缩性骨折的疗效观察.脊柱外科杂志,2005,3:23-25.