咽旁间隙肿瘤手术方式及临床分析研究

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【摘要】目的 探讨对咽旁间隙肿瘤的诊断与手术径路的选择。方法 对67例咽旁间隙肿瘤的1临床资料进行回顾性分析。结果67例均经病理证实,其中恶性肿瘤7例,以神经源性及涎腺肿瘤最为多见。手术采用口内径路7例,颈侧小切口径路52例,颈腮腺联合径路8例,结论颈部彩超及CT、MRI、MRA是诊断、鉴别诊断的良好手段,应根据肿瘤的位置、侵犯范围及肿物的性质选择手术的路径,达到既能够充分显露手术视野、完整摘除肿物,又能避免损伤血管,减少并发症的发生。

【关键词】咽旁间隙;肿瘤:手术

咽旁间隙肿瘤虽然发病率不高,约占头部肿瘤的0.5%{1}但由于其病种多、解剖关系复杂部位隐蔽,容易造成临床误诊,治疗首选手术切除,如何能充分显露肿瘤,又能减少术后并发症,手术径路的选择成尤重要。我院1997-2008年治疗咽旁间隙肿瘤67例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料。本组男46例,女21例:年龄15～76岁,自首发症关或体征至就诊病程20天-16年。

1.2临床症状及体征。单纯口咽部隆起17例,颈侧肿物48例,下颌角触及肿物2例,合并咽部异物感32例,吞咽梗阻感13例,咽痛15例,声嘶9例,睡眠鼾声7例,呼吸困难5例,张口受限7例,面瘫1例,面瘫各伴微冷、发热6例。

1.3 病理类型 良性肿瘤60例,其中神经鞘瘤26例,神经纤维瘤4例,涎腺混合瘤23例,鳃裂囊肿4例、颈动脉体瘤3例,恶性肿瘤7例,其中混合瘤恶变2例,恶性混合瘤2例,恶性纤维瘤1例、腮腺黏液表皮癌1例、转移性鳞癌1例。

1.4 辅助检查 颈部彩超检查52例,初步判断咽旁间隙肿瘤是囊性还是实性,肿瘤与颈动脉、颈静脉之间的关系,肿瘤内血流的情况等。CT检查56例,MRl检查11例,均能准确显示肿物的位置,大小与周围之间的关系。MRA检查5例,能清楚显示肿瘤与血管之间的关系。针吸涂片24例。1.5 治疗 全部采用手术治疗。手术径路有:口内径路6例;颈侧小切口径路52例,颈颌联合径路8例。术后气管切开8例。恶性肿瘤术后辅助放疗5例,放疗+化疗4例。口内径路具体术式是经咽侧切开,沿黏膜下分离,显露肿瘤,沿肿瘤包膜外分离切除咽旁肿瘤;颈侧小切口径路于胸锁乳突肌前缘斜形切开,拉开该肌,显露出颈内外动静脉、舌下神经、副神经等重要结构的关系,妥善保护上述重要结构后将咽旁肿瘤切除。如肿瘤较大,可先切断二腹肌以进一步显露上述结构,从而达到完整切除的目的;颈颌联合径路行颈侧切开,拉开胸锁乳突肌,显露出颈内外动静脉肿瘤位置高,嵌于下颌骨内侧,予以离断下颌骨,将下颌骨外旋,可清楚显露出肿物及颈内动脉等重要结构,达到明视下切除肿瘤。下颌离断的位置一般选择下颌骨正中,下颌骨角及下颌颏孔前。颈腮联合径路行耳垂前下“s”形切口,切口绕过下颌角后即沿着胸锁乳突肌前缘斜形向下,切除腮腺浅叶,解剖面神经,最后切除肋腺深叶及肿瘤。

2结果

良性肿瘤一次治愈54例,局部复发2例,经再次手术治愈。恶性肿瘤5年存活6例。术后发生迷走神经损伤致声嘶2例,腮瘘2例,伤口积液感染1例,经营养神经药物治疗后,迷走神经损伤完全恢复1例,好转1例,舌下神经损伤2例均得到恢复,周围性面瘫完全恢复1例,好转2例。经过换药及局部加压处理后肋瘘均得到治愈。伤口感染1例经加强抗感染、支持及引流换药等治疗后伤口II期愈合。

3讨论

3.1 咽旁间隙解剖特殊性 咽旁间隙为咽外侧上颈深部潜在间隙,形如倒置的锥形,上至颅底,下达舌骨大角,由厚筋膜层围成,以茎突舌骨肌及茎突咽肌为界,可将其分为前、后两部分。前间隙较小,内有翼肌、腮腺深叶、脂肪组织及淋巴组织等,所以该间隙内以腮腺深叶肿瘤为主,神经源性肿瘤极少见。后间隙较大,内有颈内动静脉、腭升动脉、咽升动脉、颈深淋巴上群,并有舌下神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌咽神经、颈交感神经干等,所以此部位发生的肿瘤以神经源性、血管性为主。本组67例咽旁间隙肿瘤中腮腺来源肿瘤32例,神经源性肿瘤35例。

3.2临床症状的多样性 咽旁间隙位置深在,组织疏松,故咽旁间隙肿瘤除了合并感染有典型的咽痛、发热、进食困难外,其余早期多无明显症状,故早期诊断较为困难,容易造成误诊[2] 。一般胂瘤大于3cm时突向咽腔及向邻近组织侵犯后才表现出来,临床上有吞咽梗阻感、咽部隐痛、咽部异物感、声嘶、呼吸困难、夜间鼾声、张口受限、舌活动受限等非特异症状,早期容易误诊为慢性咽炎、咽异感症、颞颌关节炎、慢性扁桃体炎等。部分病人是在体检或无意中发现咽部或颈部肿块而就诊。

3.3.诊断方法 咽旁肿瘤一般体检很难对肿瘤进行准确的判断,故必须借助于颈部彩超、CT、MRl及MRA等辅助检查。颈部彩超具有经济、无创、可重复性等特点,可常规用于咽旁间隙肿瘤的检查,能初步判断肿瘤的囊实性、包膜、与周围组织的关系,还可动态观察肿瘤是否为血管性及血管来源、肿瘤的血供情况等,同时也有助于判断肿瘤是否为淋巴结来源、是单发还是多发、是否显示链状排列的淋巴结肿大。CT检查可较好地观察肿瘤的大小、位置、范围、边缘与周围组织结构的关系,从病变的密度、增强效应、边缘是否光滑清晰、邻近是否有骨质破坏及颈淋巴结肿大等影像学特点来了解肿瘤的性质及侵犯范围。 MRI对软组织有高分辨率,具多平面成像和对血管结构的准确定位等特点。因此,CT及MRI检查是鉴别咽旁间隙肿瘤最可靠的影像学检查,可为手术径路提供重要的参考意见。国内报道颈部彩超加CT检查对咽旁间隙的诊断符合率可达92%[3] 。有时咽旁间隙的神经源性肿瘤与颈动脉体瘤在CT及MRI的影像上很难区别,无法作为神经源性的肿瘤与颈动脉体瘤相鉴别的可靠依据,MRA可作为重要的鉴别方法。MRA是一种无创、能迅速得到血管影像的技术。

3.4 咽旁间隙肿瘤手术径路的选择 咽旁间隙占位手术径路有多种,包括口内径路、颈侧小切口径路、颈颌联合径路、颈咽联合径路、颈腮腺联合径路、颞下凹径路等,选择哪一种径路应根据肿瘤的大小、部位、性质而定。(1)口内径路:适用于咽旁肿瘤较小,明显突向咽腔且表浅局限者,CT显示肿瘤有完整包膜,与周围组织有明显界限。其缺点是手术视野小,剥离时带有盲目性,肿瘤与颈部大血管之间的关系不清,容易因顾忌损伤血管、神经而造成肿瘤包膜内分离,导致分离不全。(2)颈侧小切口径路:最为常用,该径路术视野暴露充分,探查肿瘤与颈内动静脉、迷走神经、副神经、舌下神经、舌神经等的关系,能监控咽旁间隙的大血管及神经,避免损伤,可在直视下分离切除肿物。颈部切开属清洁伤口,术后并发伤口感染少,有利于伤口愈合,适用于大多数咽旁间隙肿瘤。如肿瘤较大,可先切断二腹肌以进一步显露上述结构。(3)颈颌联合径路:适用于咽旁间隙上区的巨大良性肿瘤及恶性肿瘤的切除,该部位的肿瘤位置高,单纯经颈侧小切口径路很难使术野暴露充分,只有将下颌骨离断外旋后才能清楚显露出肿物及颈内动脉等重要结构。下颌骨离断的位置可选择下颌骨正中、下颌骨角及下颌颏孔前。目前很多学者[4,5] 提倡下颌骨正中或下颌颏孔前离断外旋,其理由是不损伤下牙槽神经。但下颌角离断也有其优点,距离肿瘤位置最近,可减少手术创伤,颈部伤口不与口腔相通,减少颈部伤口感染的机会和术后并发症的发生。(4)颈咽联合径路:适用于咽旁间隙肿瘤较大,并且位于咽腔黏膜下者,为避免下颌骨离断而采用该术式。其缺点是颈咽处于同一术野,增加了感染机会。(5)颈腮腺联合径路:适用于侵入咽旁间隙的腮腺深时肿瘤的切除,在切除肿瘤的过程中要解剖面神经,可能损伤面神经引起面瘫。本组大多数咽旁间隙肿瘤采用颈侧小切口径路,因该术式暴露充分,易止血,可减少重要神经、血管的损伤,而且大多数咽旁间隙肿瘤采用颈侧小切口径路,因该术式暴露充分,易止血,可减少重要神经、血管的损伤,而且不进入咽腔,减少了伤口感染机会。

总之,我们认为颈部彩超、CT、MRl是咽旁间隙占位性病变诊断、鉴别诊断的良好手段。 MRA在鉴别咽旁间隙的神经源性肿瘤与颈动脉体瘤方面意义重大。应根据咽旁闻隙肿瘤的位置、侵犯范围及肿物的性质选择手术的径路,颈侧小切口径路是咽旁间隙占位最为常用且安全的手术径路。

参考文献

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[3]庄新奇,扬世埙,尚克中,等.累及咽旁间隙的肿物的影

像学特征.中华放射学杂志,1997,4:226～230

[4]Harnza A,Fagan J J,Weissman J L.Neurilemomas of the parapharyngeal space.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997,123:622～626

[5]Wilson J A,Mcllaren K,McIntyre M A,et al. Nervesheath tumors of the head and neck.Ear Nose Throat J,1988,67:103～110