下颌支矢劈后退术后近心骨段位置变化及对面型的影响
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇下颌支矢劈后退术后近心骨段位置变化及对面型的影响范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
[摘要]目的：分析下颌支矢劈后退术后下颌角间宽度（intergonial width，IGW）和近心骨段两者变化的规律及其变化对面型的影响。方法：选择天津医科大学口腔医院颌面外科收治的骨性下颌前突患者20例，进行头影测量，采用SPSS15.0软件包进行统计分析。结果：20例患者的IGW在术后均增加，其变化与下颌后退量呈显著正相关（r=0.917，P
[关键词]下颌支矢状骨劈开术；近心骨段；下颌角间宽度；面型
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）01-0031-04
Influence of repositioning of proximal segment following BSSRO mandible setback on facial morphological changes
GAO Zhen-jie1，CHEN Gang2
（1.Department of Stomatology，Henan Honliv Hospital，Changheng 453400，Henan，China；2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， the Affiliated Stomatological Hospital of Tianjin Medical University）
Abstract： Objective To analyze changes in proximal segments positions in patients with mandibular prognathism after mandibule setback by BSSRO operations and to study interrelationship between repositioning of the proximal segment and change in IGW. Methods Twenty patients underwent mandibule setback by BSSRO operations.Pre and postoperative posteroanterior and lateral cephalometric radiographs were collected and used for cephalometric analysis and statistical analysis. Results IGW increases from T1 （103.54±4.05 mm， 1 week preoperatively） to T2 （108.54 ±5.22mm， 1 week postoperatively） with mean value of 5mm （ranged from 0.7mm to 13.9mm） were observed in all the 20 patients.Correlative analysis showed significant positive correlation between IGW and the quantity of mandible setback， but other changes were not significantly correlated with the changes in intergonial width.From T1 to T2，The distance between Go and N is significant increased （P
Key words：sagittal split ramus osteotomy；proximal segment；intergonial width；fFacial morphology
下颌发育过度畸形或称下颌前突畸形是国人中最为常见的一种牙颌面畸形，临床上常配合术前术后正畸，采用双侧下颌支矢状骨劈开术（bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）后退下颌即下颌支矢劈后退术来矫治，使患者术后获得长期稳定的“功能与形态俱佳”的矫治效果[1-2]。
目前，国内外对于下颌支矢劈后退术后近心骨段位置变化及IGW的变化规律研究较少且存在争议，对于由此导致的面下1/3形态变化亦未有详细的探讨和阐述。本研究尝试对行下颌支矢劈后退术的骨性下颌前突畸形病例进行手术前后回顾性对比研究，分析IGW和近心骨段再定位两者变化的规律及内在联系，阐释骨段定位对面形整体审美的影响，从而利于临床诊疗中精确制定手术方案，优化矫治效果，提高患者满意度。
1 资料和方法
1.1临床资料：选择2004年10月～2009年12月天津医科大学口腔医院颌面外科收治的骨性Ⅲ类错牙合患者20例（男8例，女12例），年龄18～31岁，平均23岁。纳入标准：①依据颈椎骨龄评分方法[3]确定处于生长发育减速期或结束期的患者；②骨性Ⅲ牙合类患者（∠ANB
1.2研究方法
1.2.1 拍摄X线片：每位患者术前1周（T1）和术后1周（T2）于天津医科大学口腔医院放射科采用同一台数字曲面体层X线机（ORTHOPAOS DS PLUS，Sirona，德国）拍射头颅正、侧位片，均在自然头位[5]下完成，投照放大率为11.1%。
1.2.2 photoshop CS5定点测量：此项工作由一人在一段连续时间内完成，再经另外一位高年资医师查看确认。正式测量前先随机选取相关变量进行测量并行误差分析，以排除观察者内误差。正式测量两次，之间间隔两周时间，取两次测量的算术平均值为最终测量结果。
标志点及测量项目如下：标记点、线：①Go：下颌角点；②Lc：髁突外侧点；③S：蝶鞍中心点；④N：鼻根点；⑤Ar：关节点；⑥Me：颏下点；⑦M：一侧Go与 Lc连线的中点；⑧HP线[6]，即水平面（X轴），为过N点将SN平面顺时针旋转7°所得，垂直参考平面（Y轴）为过N点的水平面的垂线；⑨UOM：眶上缘切线。
测量项目：①IGW；②SGo：后面高；③∠1：右升支外展角（右侧Go- Lc连线与UOM的夹角）；④∠A：升支切线角（左右Go- Lc连线的夹角）；⑤∠Ar-Go-Me：下颌角开张度；⑥Go-N：Go至N点的距离；⑦升支―Y轴夹角：升支后缘切线与Y轴的夹角；⑧Lc-Lc：髁突间距，代表下颌支上段间宽度；⑨M-M：即左右侧M点间距，代表下颌支中段间宽度。
1.2.3 数据处理：采用统计软件SPSS15.0对手术前后各测量值的差异进行Wilcoxon符号秩和检验；对IGW与几个参数的相关性用Spearman秩相关进行判断，即计算其相关系数r值，并对r值进行统计学t检验，P
2 结果
2.1头颅正位片上，IGW均发生了增宽，由（103.54±4.05）mm变为（108.54±5.22）mm，平均增宽5mm，经Wilcoxon符号秩和检验，差异有极显著性（P
2.2头颅侧位片上，术后1周与术前相比，Go-N显著增加（P
2.3 IGW与下颌后退量的相关系数为0.917，经统计学检验，P
3 讨论
3.1下颌支矢劈后退术后近心骨段的位置变化规律： 分析此研究结果发现，冠状面上近心骨段发生了以中部为支点，下颌角处外展、髁突内旋的转动（如图4），Hackney等[7]及苍松等[8]的研究提示近心骨段有类似的变化趋势。
∠Ar-Go-Me及升支-Y轴夹角的减小提示，矢状面上近心骨段发生了下颌角后退而髁突相对向前的旋转运动（右侧顺时针，左侧逆时针），其轴心接近下颌孔。结合Go-N的变化，可知近心骨段发生了整体后移。以往研究表明，下颌前突患者的髁突多处于关节窝较靠前的位置，BSSRO术后髁突位置将向后上方发生移位；同时，由于受颞肌咬肌的牵拉作用，近心骨段也会向后上产生一定的旋转。在此综合作用下，近心骨段在术后发生了整体后移并伴随围绕水平轴线的旋转，最终导致髁突向后上方移位（如图5）。本研究中，由于手术前后后面高及Go垂直方向上的变化均未有统计学差异，因此尚不能推论近心骨段在垂直方向上的位置变化。此结论与Choi等[9]研究得出的髁突通常向后下移位并沿长轴内旋、下颌角则向外并向前下移位的结论存在较大分歧。
3.2下颌支矢劈后退术后IGW的变化趋势：本研究结果显示，IGW术后1周较术前有明显的增加，通过对患者的随访观察，术后一段时间内（术后半年左右），随着伤口处肿胀的消退及骨断端处的改建，IGW的增加量会有所回复，并逐渐趋于稳定，即术后早期IGW的增加在术后1年内随着时间的增加而有所减小，并逐渐趋于稳定，但与术前相比，IGW仍呈增加。Amano等[10]、陈晓红等[11]、黄伟等[12]的研究得出了相似结论。
3.3 IGW与右升支外展角、升支切线角、后面高及下颌后退量的相关性分析：为进一步探讨BSSRO术后IGW的变化规律及其对面部轮廓产生的影响，本研究同时对IGW的相关性进行研究。统计学结果表明，IGW的变化仅与下颌后退量呈显著正相关。一般认为，近心骨段位置变化的主要因素包括：三层骨皮质的形成，截骨线的方向及形态，咀嚼肌功能改变，骨段固定应力，以及颏顶位上下颌骨的形态（“U”形和“V”形）。据此原因不难理解，下颌后退量越多，IGW的增加就会越明显。
头颅正位片上，左、右升支外展角与A角处于同一三角形框架内，理论上IGW的增加会导致 A角减小及左、右升支外展角递增，但由于两侧下颌支的旋转幅度并非完全一致尤其是伴有轻度偏颌的患者，则左、右升支外展角的变化很难存在一致性。虽然二者的相关性未得到统计学的印证，但A角的变化印证了冠状面上近心骨段的旋转。后面高与IGW的变化无相关性，可能与不同患者或同一患者手术前后矢状方向上S点与Go点的前后位置不定有关，尚不能据稳定不变的S点去判断Go点在垂直方向上的位置变化。
目前国内外对此相关性研究方面亦存在较大的分歧：Amano[10]的研究发现升支切线角与IGW的变化呈负相关，这可能跟样本的选择和样本量有关；Ingeborg等[13]的相关研究表明，左升支切线角（面中线与左升支切线的夹角）与IGW的变化呈显著性正相关，而后面高与IGW的变化则呈负相关；但在杨志诚等[2]的研究中， IGW与左升支切线角、后面高、下颌后退量及其他参数并无相关性。可见，在相关性研究方面还需加大样本量进一步深入研究。
3.4 近心骨段三维位置的改变对术后面型的影响：正颌外科矫治的目标是形态与功能俱佳并能保持术后长期的稳定，只考虑咬合功能的恢复不注重术后面型改善同样可能降低患者的手术满意度。面下宽度作为面部轮廓的重要审美指标一直是整形美容外科所关注的内容。王兴等[14]研究表明，和谐的面中宽与面下宽之比约为1.3：1；张海钟等[15]研究发现，面部最完美的横向比例是：颧面宽和颞面宽的比例1：0.819，颧面宽和下颌角宽的比例1：0.678。术后面型的变化必然会带来这些审美指标的改变，严重到一定程度即可影响面型。对比各类面型不难发现，下颌骨的形状结构尤其是下颌角区（IGW的变化）具有关键性影响[16]。换言之，面下1/3的外观在整个面部最富生动性，近心骨段位置的变化对面型最大的影响就是改变面下1/3轮廓的同时改变了面型[10，17]。
不同地区不同种族的患者，面部畸形的特征及对面型的审美要求不同。亚洲女性大多数面型较宽较方，往往追求颧骨低平、下颌角间宽度较窄的“瓜子脸”，甚至会希望通过下颌角切除术获得一个更加细长的面型[18]，因此此类患者术中应当更加注意近心骨段位置变化对面型的负面影响。法国学者Leyder 等[19]回顾分析SSRO 对面部形态的改变时，就把双侧IGW的增加作为主要负面影响之一。
此外，受软组织厚度影响，术中术后硬、软组织后退量并非一致，近心骨段对面型的影响也因此受到软组织的影响，术前预测时应考虑到此因素。本研究设立了IGW、A角、∠Ar-Go-Me等若干指标，对于评估面型具有定量准确、敏感性较高的优点。但面型审美与评估，绝非单一和部分点、线、面即可决定，而应当是三维空间上动态的综合体系，近心骨段位置变化对面部软组织三维体积效应的影响还需要更深入的研究。
3.5临床指导意义：本研究结果对于个性化手术方案的制定、术式的选择、术中操作及术后面型评估具有重要的临床指导意义。当术前模拟疗效预测（visual treatment objective，VTO）及模型外科分析结果显示下颌后退量较大（接近10mm者）或术前存在TMD或下颌骨形态呈“V”型的下颌前突患者，即应考虑将下颌支垂直骨切开术（intraoral vertical vamus osteotomy， IVRO）作为替代术式，以利于术后面型改善及髁突恢复到正常位置。而对IGW较宽或伴下颌角肥大又追求“瓜子脸”的患者，可同期行下颌角切除术[20]，以达到功能与形态俱佳。同时，术中矢劈的截骨线应尽可能保持位于同一个垂直平面上，以避免不规则的截骨线阻碍近、远心骨段间平顺滑动，导致近心骨段位置发生改变。此外，坚强内固定时，应注意保持近、远心骨段间自然形成的楔状间隙，避免发生不利旋转导致IGW增加，引发术后面型及TMJ功能发生改变[13]。
[参考文献]
[1]Bell WH，Scheideman GB.Correction of vertical maxillary deficiency：Stability and soft tissue changes[J].J Oral Surg，1981，39：666.
[2杨志成，伊彪.双侧下颌升支矢状劈开截骨后退术对下颌骨宽度及形态的影响[J].现代口腔医学杂志，2006，20（5）：454-456.
[3]苏莉，吕婴，王红梅.青春发育期颈椎骨龄计算方法的探讨[J].中华口腔医学杂志，2006，12（41）：728-729.
[4]胡静，沈国芳，王兴，等.正颌外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：1-200.
[5]钟小龙，吴文蕾，连克乾，等.自然头位下真性水平面作参考平面的准确性评价[J].广东牙病防治，2005，13（2）：107-109.
[6]陆苇，贝珉，王佛汉，等.自然头位下SN平面与THP平面研究[J].临床口腔医学杂志，2000，16（4）：232-233.
[7]Hackney FL，Van Sickels JE，Nummikoski PV.Condylar displacement and temporomandibular joint dysfunction following bilateral sagittal split osteotomy and rigid fixation[J].J Oral Maxillofac Surg，1989，47（3）：223-227.
[8]苍松，高晓辉，王邦康.双侧下颌骨矢状劈开截骨术矫正骨性III类畸形对下颌支及颞下颌关节的影响[J].北京口腔医学，2006，14（2）：123-125.
[9]Choi HS，Rebellato J，Yoon HJ，et al.Effect of mandibular setback via bilateral sagittal split ramus osteotomy on transverse displacement of the proximal segment [J].J Oral Maxillofac Surg，2005，63（7）：908-916. [10]Amano K，Yagi T，Iida S，et al.Facial frontal morphological changes related to mandibular setback osteotomy using cephalograms [J].J Craniomaxillofac Surg，2009，37（7）：412-416.
[11]陈晓红，周彦恒，梁成.下颌升支矢状劈开截骨术后髁突和下颌角横向变化的研究[J].现代口腔医学杂志，2007，21（2）：156-158. [12]黄伟，李祖兵，东耀峻，等.下颌矢状劈开后退术及其矢状截骨线对面部轮廓的美学影响[J].中国美容医学，2009，18（1）：47-49.
[13]Ingeborg M，Watzke IM，Heinrich A.The impact of bilateral sagittal split osteotomy on mandibular width and morphology[J].J Oral Maxillofac Surg，2002，60（5）：502-505.
[14]王兴，张震康，王洪君，等.中国美貌人群的侧貌软组织X 线头影测量研究[J].口腔医学纵横，1991，7（2）：86-89.
[15]张海钟，步荣发，柳春明，等.颅面骨美学假说[J].中国美容医学，2006，15（9）：1056-1059.
[16]张陈平，Nabil Samman.下颌骨重建的基础与临床[M].上海：上海科技教育出版社，2009：33-35.
[17]Becktor JP，Rebellato J，Becktor KB，et al.Transverse displacement of the proximal segment after bilateral sagittal osteotomy [J].J Oral Maxillofac Surg，2002，60（3）：395.
[18]谭骛远，归来.下颌角整形的研究进展[J].中国美容医学，2010，19（3）：447-449.
[19]Leyder P，Lahbabi M，Panajotopoulos A.Unfavorable effects induced by mandibular surgery in Class II malocclusions [J].Rev Stomatol Chir Maxillofac，2001，102（1）：13-20.
[20]Kim CH，Lee JH，Cho JY，et al.Skeletal stability after simultaneous mandibular angle resection and sagittalsplit ramus osteotomy for correction of mandible prognathism[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（2）：192-197.