分娩性臂丛神经损伤诊治进展
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关键词 臂丛神经损伤，分娩性 诊治 综述
臂丛损伤是创伤中常见的损伤且致残率很高，其中分娩性臂丛神经损伤(又称产瘫)主要是指在分娩过程中胎儿的臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤，目前发达国家的发生率约0.01％-0.02％，发展中国家为0.03％～0.04％，我国有文献报道为0.050％-0.085％。时至今日，产瘫已从少见病变为常见疾患。现将近年来有关产瘫诊治的论文报道综述如下。
1 产瘫研究的发展史：
1.1产瘫的认识期在此时期，主要是认识产瘫的类型与临床表现，在治疗上以保守治疗为主。1768年Smellie首先报道一名面露患儿难产后发生双侧臂丛神经麻痹。1861年Duchenne描述了难产后臂丛神经上干损伤的临床表现，并将此并命名为产瘫。1874年Erb详细描述了上千型产瘫的典型表现，定名为Eeb-Duchenne瘫。1877年Seeligmuller报道了全臂丛性产瘫。1885年Klumpke又详述了下干型产瘫的表现，被称为Klumpke瘫。1903年Kennedy曾进行手术探查，但终因手术死亡率高、效果差而难以推广。
1.2 产瘫研究的发展期20世纪60-80年代，显微外科技术在周围神经修复中的应用，电生理诊断，组化免疫及麻醉学的发展，使产瘫诊治进入全面发展阶段。其中比较有影响的工作如：顾玉东等1970年设计的膈神经移位治疗臂丛根性撕脱伤及1986年设计的健侧颈7神经根移位治疗难治性臂丛根性撕脱伤，为臂丛的抬疗提供了丰富的神经源，Mal-letl972年根据患儿肩周的5个功能提出了判断产瘫肩周功能的临床分类，使得对患儿的检查结果及功能评定有了较准确的判断标准。1977-1982年Gibert观察了230例产瘫，总结了产瘫的解剖病理学特点。这一时期提出如何治疗产瘫：产瘫患儿有无自行恢复的能力，取决于产瘫的损伤性质与程度。神经震荡、神经轴突断裂、神经干损伤都可自行恢复。神经干部分或完全断裂、神经根性撕脱伤，则无自行恢复的可能，应及早手术治疗。
1.3产瘫研究的深化期20世纪90年代以后随着产瘫发病率急剧增加及研究的深入，人们对产瘫的认识也在不断的深入。近年来产瘫治疗上的新进展，概括成以下方面：(1)产瘫认识的更新：产瘫是胎儿出生时所致的臂丛神经损伤，决不是成人臂丛神经损伤的缩小，在病理改变、诊断及治疗上均有其固有的特点与规律。(2)肌电检查的作用与地位。(3)产瘫临床表现的特殊性。(4)对产瘫所致的臂丛神经瘤的处理。(5)产瘫手术治疗进展。
2 产瘫的临床表现与分型
2.1 1977-1982年Gilbert提出产瘫的解剖病理特点，至今仍然适用。①颈5、6、7神经损伤者，几乎均为椎孔外损伤，因此是可以修复的；②颈8胸1神经损伤者，几乎均为椎孔内撕脱伤；③由于产瘫患者几乎均为锁骨上区臂丛神经损伤，其修复是有限的；④由于在全臂丛神经损伤的产瘫患者中极少为5根神经根同时撕脱，至少有1根神经根可以被修复，因此，全面、系统的手术是必要的。
2.2 1984年Tassin根据产瘫的病理解剖特点，提出新的分型方法，对临床有较大的指导意义。(1)I型；颈5、6神经根损伤。临床表现为典型Erb麻痹：肩外展，肘屈曲不能。病理改变多为Sundedand I～II型；通常经保守治疗4―6个月后即可完全恢复。(2)II型；颈5-7神经根损伤。I临床上除肩外展及曲肘功能受损外，尚有伸腕受限；病理改变多为SundeflandlI―III型；多需手术治疗。(3)III型：全臂丛神经根性损伤。临床上Homer征(一)，常伴有肩关节畸形；病理改变颈5、6神经损伤为SunderlandiV～V型，颈7神经损伤为III型，颈8胸1神经损伤为I～II型；多需手术治疗。(4)Iv型：全臂丛神经根性损伤。临床上Homer征(+)；病理改变颈5、6神经为断裂伤，颈7、8神经为撕脱伤，胸1神经为不全损伤，应及早手术。
2.3新的临床分型 上海华山医院在Tassin分型的基础上，提出改进建议分5型。(1)第1型：颈5、6神经根损伤(同TassinI型)，临床表现为典型的Erb’s麻痹，肩外展与屈肘不能。(2)第2型：颈5、6、7神经根损伤，临床表现除肩外展与屈肘不能外，背阔肌与伸肘无力。(3)第3型：颈5、6、7、8神经根损伤，临床表现为肩外展与屈肘不能，伸腕不能。(4)第4型：颈5、6、7、8胸1神经根损伤。临床表现为全上肢瘫痪Homer征(一)。(5)第5型：颈5、6、7、8胸1神经根撕脱伴Homer征(+)。
2.4在近期有文献报道产瘫临床上肩部病理改变的特殊表现，根据临床症状可分为4种类型：(1)单纯肩胛下肌挛缩型。(2)大圆肌背阔肌挛缩型。(3冶并肩关节脱位型。(4)肩关节后关节囊挛缩型。
2.5肩外展受限的病理分型根据近年来肩外展功能受限的临床研究，建议分3型：(1)动力型肩外展受限：其病理基础主要是三角肌、冈上下肌麻痹。其临床表现：三角肌、冈上下肌萎缩明显，肌力差。作肩外展被动活动时无受阻因素，如肩胛下肌无挛缩，肩部x线平片无异常发现，肩内收肌群无肥厚及同步电兴奋现象。(2)阻力性肩外展受阻：在阻力因素中最常见的病理基础是肩内收肌群与肩外展肌群的同步电兴奋现象。肩胛下肌的挛缩也是造成肩外展受限的常见原因之一。临床表现主要为肩外旋功能主、被动均明显受限。肩部骨关节异常也是一个不可忽视的阻力因素，应常规进行肩部x线平片检查，注意有无肩关节脱位及喙突过长现象。(3)混合型肩外展受限：这类患儿的肩外展受限不仅有动力因素，而且还有阻力因素。对这类患儿的治疗，应以恢复肩外展动力为主要目标，肩外展肌群的动力恢复的越早、越充分，其继发性阻力因素的干扰就越少。一旦发现有阻力因素存在，应立即纠正，这样也有利于动力肌群的恢复。
除肩关节外，产瘫患儿常发生桡骨头脱位，影响肘关节屈伸功能及前臂旋转功能；有时可继发桡神经深支损伤而影响桡神经的功能恢复。正确认识这些病理改变对产瘫的处理十分重要。
3 臂丛神经的辅助检查
3.1肌电检查 由于对产瘫患儿进行临床检查较困难，故很难从临床检查中获得可靠的信息。肌电检查是目前判断产瘫性质与程度比较客观与可靠的手段。特别是术中进行肌电检测可为临床判断臂丛神经病变性质与程度、选择手术方法，提供了十分有益的信息。当然，肌电检测也有它本身的局限性、干扰性、变异性和误差性。故还需要继续进行深入的研究，最终使其成为判断产瘫的一项可靠的检测手段。
(1)1997年许虹对96例臂丛神经损伤患者进行肌电图与运动神经传导速度检查，结果发现损伤
神经支配的肌肉肌电图有纤颤电位、正相电位等神经原损害表现；受损的臂丛神经运动神经传导速度有不同程度的减慢或缺失。18例臂丛神经损伤的病人还同时测定了感觉神经动作电位和体感诱发电位，以判断臂丛神经损伤在节前或节后，并与手术发现作了对比。认为用多种神经电生理检查方法能客观、准确地诊断臂丛神经损伤的部位、程度，对确定治疗、估计预后有重要意义。
(2)2006年刘涛等收集130例臂丛神经损害患者的资料进行临床和肌电图分析。神经传导检测时，记录复合肌肉动作电位波幅、末端运动潜伏期、感觉神经动作电位波幅和感觉传导速度。同心圆针电极肌电图检测时，主要观察静息状态下肌肉的异常白发活动。认为臂丛损害主要发生在中年男性，交通伤是创伤性臂丛损害的主要原因(肌电图检测在其诊断)病变水平定位及预后判断中具有重要作用。
3.2核磁共振(MRI)检查(1)1997年许扬滨等报道用前瞻性的方法探讨用于臂丛神经损伤的诊断价值及影像特点。对33例臂丛神经损伤的病例作MRI检查。以手术探查所见和体感诱发电位结果作为标准。结果：MRI诊断椎管内部分的神经损伤准确度是91％，椎管外部分是88％。臂丛神经损伤时的MRI主要征象是神经根缺失或者疤痕化、创伤性脊膜囊肿、脊髓变形、脊髓移位及“黑线征”。MRI还可以比较清楚地显示臂丛神经的椎管外部分。认为MRI是唯一可用以诊断椎管内外部分臂丛神经损伤的影像学方法。
(2)2005年李新春等回顾性分析手术证实的70例臂丛神经损伤的临床资料和MRI表现以及功能恢复的情况，结果：63例臂丛神经损伤MRI诊断与手术结果一致，臂丛神经损伤正确诊断率为90％“15例节前损伤中恢复4例，8例节后损伤中恢复6例，臂丛损伤的MRI表现与功能恢复的Logistic回归分析证实创伤性脊膜囊肿与功能恢复关系密切。认为在大多数患者中，臂丛神经损伤的MRI可提示其肢体功能恢复的预后。
3.3脊髓造影计算机断层扫描(cTM)检查2003年王树锋等对25例臂丛神经损伤患者行CTM检查和臂丛神经探查术，CTM可清晰显示椎管内臂丛神经前、后支，尤其是C5-8神经。椎管内神经前、后支充盈缺损的消失是判定臂丛神经节前与节后损伤的可靠指标。认为CTM是目前诊断臂丛神经节前与节后损伤的最佳方法之一。
3.4 2007年刘光久等选取首例中国数字化可视人体数据集中第4颈椎上缘至第4胸椎上缘的连续薄层断面图像，运用3D-DOCTOR软件，在P4微机上分割重建臂丛、脊髓、锁骨、锁骨下动静脉和腋动静脉等解剖结构并立体显示。结果：在薄层断面上连续观察了组成臂丛的神经根、干、股、束的位置，成功重建并立体显示了臂丛的组成及其与锁骨、血管等解剖结构的位置关系，建立了臂丛神经的三维可视化模型。认为中国数字化人体数据集能够提供完整精确的臂丛神经薄层断面数据，在此基础上分割重建的臂丛三维可视化模型，真实的显示了臂丛神经的组成、走行及其与邻近结构的位置关系。
4 产瘫的治疗
4.1 治疗程序与原则 上海华山医院提出应根据不同时期、不同病理改变，选择合适的治疗方案，才能取得较为满意的疗效。其治疗程序与原则如下：
1)出生后1―3个月：(1)一般情况：刚出生的婴儿，通常先进行保守观察。(2)重点判断的问题：臂丛神经损伤的性质，有无早期手术指征。(3)治疗原则：对严重损伤、节前撕脱伤，应考虑早期手术。
2)出生后4-6个月：(1)一般情况：经3个月以上保守治疗后，肢体功能有部分恢复。(2)重点判断的问题：病变恢复的程度，有无手术指征。(3)判断方法：①肢体功能恢复的程度与速度，程度越大，速度越快，恢复越好。②肌电检查恢复的程度与速度；③肢体功能恢复时间表：曲肘为3-6个月，肩关节为4-9个月，腕关节伸屈为6～12个月，手指活动9～18个月，24个月未恢复的功能将不能再恢复。(4)治疗原则：肢体功能有恢复应继续保守治疗，按时间表功能未恢复者应手术探查。
3)出生后7～12个月：(1)一般情况：在此时期肩、肘关节应恢复，腕关节也应有活动，保守治疗后，临床达不到上述标准，故往往积极手术探查。(2)重点判断的问题：术时连续性神经瘤有效性如何处理。(3)治疗原则：有传导性神经瘤，应作神经松解减压术；无传导性神经瘤，应作切除神经移植术。传导性差，应综合各种情况选择手术。
4)出生后12～24个月：(1)一般情况：此时期肢体主要功能尚未恢复，应考虑手术治疗。(2)重点判断的问题：手术方法的选择～神经手术?功能重建术?(3胎疗原则：肌萎呈不可逆或纤维化者，以功能重建为主。肌萎尚可逆者，仍可考虑神经修复术。
5)出生后24个月后：(1)一般情况：此时期肢体主要功能仍障碍，一般神经手术已无效。临床应考虑如何选择合适手术方法，改善功能。(2)重点判断的问题：明确各关节功能障碍的主要病理变化。
4.2保守治疗产瘫早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物，配合针灸、按摩推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。损伤部进行理疗，如电刺激疗法、超短波、红外线、磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，观察时期一般在3个月左右，出生后的前3个月是保守治疗的最佳时期，因此又称为”黄金时期“。其治疗如下：
4.2.1治疗：患侧上肢保持在外展、外旋位(投降姿势)。
4.2.2神经营养药物：多用维生素B1、B6、B12复合B、地巴唑、加兰他敏、生长因子、神经节苷等。
4.2.3推拿按摩为主的治疗
4.2.3.1单纯推拿治疗：此类治疗多采用循经按摩点穴疗法，以刺激神经干附近及神经末梢，促进麻痹之神经兴奋，反射加强，加速神经组织修复纤维再生，改善血液循环及神经缺氧状态，唤醒瘫痪肌肉，解除粘连，减少疤痕，达到疏通气血，活血祛瘀，调整阴阳平衡的作用。
如李保军等取颈部夹脊、肩井、极泉、曲池、肾经、脾经等穴，用推、拿、按、揉、摇等基本手法。最后依次摇肩、肘、腕关节，做屈伸旋转动作。手法结束后，用梅花针叩刺颈部夹脊、肩井、等穴，以局部微微发红为限。推拿每日1次，梅花针叩刺隔日1次，1个月为1个疗程。连续3个疗程后观察效果，其中10例肩关节屈伸均恢复正常，9例肘、腕关节屈伸正常；9例肌力达V级，未出现肌肉萎缩；1例肘关节屈伸不完全，腕关节不能背伸。
张育平等对32例患儿行手法按摩：①用轻柔的手法，自颈部至肩部揉捏，并点揉风府、风池、天宗、大椎、中府、云门、缺盆、手三里、内外关，约10min。②用食指轻轻弹拨极泉、曲池，约5min。③用右掌面轻轻白颈部至腕关节外侧处擦搓数遍，约3min。④以左手托住患儿肘部，右手拿住腕部，作腕
肘肩屈伸活动数遍，约3min。1-2d1次，每次10-20min。5次为1疗程。结果：1疗程内痊愈10例；2疗程内痊愈12例；3疗程内痊愈7例。其中2例伴锁骨骨折者4-5疗程痊愈。1例近3个月方恢复，但臂上举欠佳。总有效率100％，治愈率96.5％。
韩世春用一指禅推法，按、揉、捏、捻、拿、摇、搓等。取穴：风府、风池、合谷、肩井、中府、肩外俞、天宗、曲池、小海、手三里等穴治疗新生儿臂丛神经损伤150例治愈10例，显效36例，好转13例。
邹殿仁采用循经点推：①推膀胱经背腧穴，重点点推两侧华佗夹脊、肺俞、膈俞、肝俞。②推桥弓用拇指揉法或一指禅推桥弓穴5―8遍。③推患侧的手三阳、手三阴经穴。以肩贞、曲池、阳池、外劳宫、内劳宫穴为主。加用肩关节松解术：①用一指禅推(或拇指揉法)，放松肩部软组织。②充分活动肩关节，在病理位的基础上，有弹性地增加3°～5°的关节活动范围，包括上举、外展、旋前、旋后。结果26例，治愈14例，占53.85％；有效11例，占42.31％；无效1例，占3.85％。总有效率96.15％。
4.2.3.2推拿配合其他疗法：于清等采用推拿配合针灸、穴位注射及功能锻炼综合治疗小儿臂丛神经麻痹37例，3个疗程后，患肢可抬高置发际，手指活动灵活20例；患肢可抬高至耳际，手指可做粗大动作，精细动作欠灵活16例；无明显改善，患肢仅可抬至肩高1例。
钟琪等治疗臂丛神经损伤采用推拿、电针疗法加中药内服：生黄芪120g，当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花各10g。每日1剂，水煎分2次温服。34例中平均治疗时间为4个月，最长为1年6个月，最短为3个月；34例中，优22例(64.7％)，良6例(17.6％)，可4例(11.8％)，差2例(5.9％)。
张锐等以推拿及臂丛神经周围封闭(改良神经阻滞法)为主，佐以针刺等疗法，对57例
苏小红为观察针灸按摩治疗新生儿臂丛神经疗效。对50例新生儿臂丛神经麻痹患儿，随机分为针刺按摩组和肌肉注射营养神经药物组进行对照观察。结果：针刺按摩组的痊愈率、总有效率明显高于药物组(P
王海林旧给12例产瘫患儿大量维生素B族神经营养药物及神经生长因子，并辅以被动功能锻炼、手法推拿等治疗，结果：5例均在生后即发现患侧肢体无自主活动.对疼痛刺激无反应，其余7例生后24小时～7天由医务人员或家长在护理及观察当中发现，其表现为患肢松弛下垂、无自主活动、不能屈曲肘部及腕部，多数患儿经积极治疗，于1周后症状渐减轻，至2-3个月后完全恢复正常。2例随诊5个月症状无改善且出现患侧肢体肌肉明显萎缩。
4.2.4以针灸为主的治疗：此类治疗多以针灸为主，配合按摩及穴位注射等治疗。根据”治痿独取阳明“原则，常用经穴以手阳明经为主，该经为多气多血之经，因臂丛神经分布较广，故取穴较多，所取穴位均为臂丛神经分布及支配区，均能行气血通经络，主治臂腕痿弱无力。主要穴位有：大椎、阳溪、肩井、天宗、肩贞、肩髑、手三里、曲池、外关、合谷等。肝肾阴亏者配肝俞、肾俞、阳陵泉；举臂困难配臂，肘伸屈无力配内关、外关，手内外旋者配阳池、后溪、少海、四渎，腕下垂配外关、四渎。穴位注射药物多选用：维生素B1、B12、加兰他敏、当归注射液、精制脑组织注射液、神经生长因子(NGF)等，同时给予TDP照射疗法、中药内服、外洗及被动运动等疗法。
丁建新等以电刺激疗法配合神经营养药物，并予患肢适当的被动活动和手法按摩治疗50例。新生儿臂丛神经损伤，结果：优8例，占16％；良33例，占66％；差9例，占18％。
龚金海等对37例患者应用电针、10％当归注射液加维生素B1穴位注射，结合功能锻练，有效率81.1％。37例187块肌肉治疗前及治疗3―6月后经肌电图检查：失神经电位，运动单位电位时限、波幅、相数，运动单位电位数量的幕集型等变化对比，经统计学处理均有显著性差别，P
颜华等对42例臂丛神经损伤患儿采用以针刺为主辅以穴位注射加兰他敏和维生素B1、功能训练、电疗等综合治疗。结果显示针刺为主的综合治疗方法可提高新生儿臂丛神经损伤治愈率和降低致残率。
权戈采用穴位疗法治疗新生儿臂丛神经损伤18例，药物用精制脑组织注射液针2ml，丹参针2ml。结果：显效7例，占38.9％；有效10例，占55.6％；无效1例，占5.5％；总有效率94.5％。
徐新华等将将臂丛神经损伤患儿64例随机分为治疗组、对照组进行观察，以临床疗效及治疗前后肌电图改变为观察指标。治疗组采用毫针点刺配合穴位注射神经生长因子(NGF)及功能锻炼进行治疗，对照组采用西药治疗。结果：治疗组的治愈率、总有效率高于对照组(P
黄雪梅采用患侧循经取穴与臂丛神经走行取穴相结合法，以毫针针刺及加兰他敏穴位注射治疗小儿臂丛神经损伤11例，全部痊愈，其中最少治疗1个疗程，最多治疗3个疗程，一般治疗2个疗程。
吕忠礼等以针灸为主，配合按摩及维生素B12穴位注射治疗产瘫33例，经2个疗程治疗后，痊愈12例，显效17例，有效3例，无效1例。总有效率为96.97％。
郑新杰运用针刺为主加经气导平治疗小儿臂丛神经损伤29例，痊愈25例、好转3例、无效1例，有效率97％。
孟庆萍等治疗产瘫28例均以针刺为主加TDP(神灯)照射，配合中药外洗：桑叶15g当归10g川芎10g桑寄生10g桂枝10g威灵仙10g。方法：煎汤30分钟后加白酒1盅，用清洁纱布蘸药外洗患肢，每日3―5次”药渣用白纱布包裹，外敷患肢15分钟，日1次。20日为一疗程，总疗法一般为3个疗程。临床治愈14例，占50.0％；显效12例，占42.8％；有效2例，占7.2％。总有效率为100.0％。
丁建萍等田l对68例新生儿臂丛神经麻痹患儿，随机分为针刺组和营养神经药物组进行对照治疗观察。结果：针刺组的痊愈率、总有效率明显高于药物组(P
4.2.5综合康复治疗及其他疗法：
刘红菊等采用针灸、穴位注射(神经生长因子、维生素B12及加兰他敏)、蜡疗、按摩、神经肌肉电刺激等方法对22例臂丛神经麻痹患儿进行综合康复治疗，观察患儿治疗前后肱二头肌肌力!肌肉萎
缩以及肌电图变化情况。结果：治疗22例中，痊愈2例(9.1％)，显效19例(86.4％)，无效1例(4.5％)。李靖婕对26例臂丛神经损伤患儿在常规康复治疗基础上加用蜡疗，结果：显效20例，有效6例，无效O例，总有效率100％。李新剑等采用推拿、针灸、穴位注射、电疗等方法进行综合康复治疗，结果：显效37例，有效24例，无效2例，总有效率96.8％。
李未英等用高压氧(HBO)综合治疗新生儿臂丛神经损伤2例，效果满意，两例均在接受HBO综合治疗后1个月内功能恢复正常。认为效果明显的原因可能是在HBO条件下，血浆中溶解的氧量与血红蛋白结合的氧量直接改善因神经营养血管受压、痉挛或断绝所造成的神经组织营养缺乏状态；血氧张力和细胞外液氧张力增高，为损伤神经提供了氧供；丰富的血运及溶解氧使神经组织有氧代谢能顺利进行，产生较多的ATP，促进了损伤神经再生。
丁建新等将41例臂丛神经损伤患儿分为治疗组与对照组。治疗组19例，采用上肢支具、按摩和功能训练进行治疗；对照组22例，采用神经肌肉电刺激疗法。2组病例于治疗前、治疗1个月、3个月和1年后进行临床评定，相应数据进行统计学分析。结果：2组病例的肌力和关节活动度均有提高，治疗前后比较差异有显著性(P0.05)；在综合实用功能方面治疗组治疗前后比较，差异有显著性(P0.05)，组间比较显示治疗1个月、3个月差异无显著性(P>0.05)，治疗1年后治疗组优于对照组，差异有显著性(P
宓淑芳对24例臂丛神经损伤I～Ⅲ型自然恢复期内的患儿按就诊先后顺序随机分成2组。A组在医生指导下严格进行运动疗法；B组采用等待自然疗法恢复。结果：经过9个月的运动疗法治疗后，A组肩关节挛缩比例明显较B组肩关节挛缩低。四格表的确切概率法P=-0.0272，P
4.3手术治疗(略)。
虽然臂丛神经损伤治疗有了很大进展，但仍存在许多未知数，如尚未阐明肌萎的本质，至今只是描述神经损伤后肌萎的形态学、电生理及组化改变。虽然临床上采用了被动运动、电磁刺激、药物等防治方法，但最终无法阻断不可逆肌萎的发生。肌萎的延缓也是有限的。我们期待这些难题将在21世纪中得到解决。