剖宫产术后硬膜外自控镇痛的观察及护理

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[摘要] 总结了250例剖宫产术后患者采用硬膜外自控镇痛(PCEA)的临床观察及护理过程，包括术前向产妇详细介绍PCEA的镇痛作用、使用方法及注意事项；术后除了常规护理，还应严密观察和处理术后镇痛的一系列不良反应及并发症，如呼吸抑制、恶心呕吐、低血压、尿潴留等，做到早发现、早报告、早处理认为PCEA在减轻手术本身带给产妇精神和组织创伤的同时，可提高术后生存质量，促进产后早日恢复。

[关键词] 剖宫产； 硬膜外自控镇痛； 不良反应； 护理

[中图分类号] R473.71[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-11-143-01

随着人们对优生优育和围术期患者生活质量的关注，剖宫产术后镇痛越来越受到医务界和孕产妇的广泛重视。良好的术后镇痛可抑制机体应激反应，有利于术后患者呼吸、循环的稳定，减少术后并发症，加快患者免疫功能的恢复[1]。连续硬膜外自控镇痛(PCEA)所采用的布比卡因能促进催乳素(PRL)的分泌[2]，PRL刺激乳腺泌乳，增加产妇的泌乳量，明显提前初乳时间，有利于母乳喂养。但术后镇痛也有一系列的不良反应及并发症，如呼吸抑制、低血压、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等，为了减少这些不良反应，针对性地实施护理干预措施，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年1月-2011年9月在本院住院，并采用连续硬膜外麻醉进行新式剖宫产手术的产妇250例，年龄20岁-42岁，单胎孕期为37W-41w，均无严重妊娠并发症，无肝、肾功能损害及凝血功能障碍，无缺陷及药物过敏史，无吗啡、芬太尼禁忌证。

1.2 方法 采用连续硬膜外麻醉下行新式剖宫产手术，术后留置麻醉导管，连接自控镇痛泵，泵容积为100ml，恒定速度为2ml/h，产妇自觉疼痛时可自行追加药液，追加剂量为(0.5-1.0)ml/次，锁定时间为15min，持续镇痛48h后拔除麻醉导管。硬膜外自控镇痛配方为：吗啡5mg，布比卡因125mg，氟哌利多5mg，芬太尼0.2mg加0.9％生理盐水配成100ml液体。

1.3 判断标准与结果 ①镇痛效果：疼痛评分标准按视觉模拟量表评分(VAS)[3]，评分

2 观察与护理

2.1 术前加强PCEA泵的宣传指导[4] 术前要做好使用硬膜外自控镇痛泵的宣传指导工作。首先要随着麻醉师一起进行常规性的探视患者，并向患者出示自控镇痛泵的样品，然后，护士应该向患者详细地介绍PCEA泵的相关知识，如原理、构成以及安全性等；自控镇痛是患者主动参与的按照需求进行的镇痛治疗，并教会她们应该如何使用；要提醒患者如果感觉有点疼痛就要立即按下按钮，不要等到剧烈疼痛时才用药，这样会严重影响镇痛效果；还要告诉她们使用PCEA泵不会影响的伤口愈合，也不会影响其他方面，如智力和肠蠕动等。

2.2 术后常规护理 产妇返回病房后，给予去枕仰卧位6h，头偏向一侧，以防呕吐物误吸；观察产妇神志情况；常规监测R、P、BP、SpO2的变化；产妇腹部切口处放置沙袋6h，以防止切口渗血及渗液；妥善固定好尿管，尿管与连接管连接处放置在双腿中间，防止产生褥疮，保持尿管通畅。将镇痛泵放置于产妇枕边或垂直悬挂于床头。

3 PCEA不良反应及并发症的观察与处理

3.1 呼吸抑制 呼吸抑制作为麻醉镇痛药物最危险的不良反应之一，护士在巡回观察及护理的过程中，应该对此类情况加以高度重视。在巡视的过程中，护士应该主动询问患者是否出现呼吸困难、胸闷情况，如果有这种情况，及时汇报医生，有时症状一开始较轻微，但是也需要及时报告给主治医生，并采取必要的措施加以制止和预防。如果不能对此很好地预防，往往会出现很严重的后果，如脑干呼吸中枢严重受损、呼吸衰竭。护理人员除了通过视觉上的观察来判断是否发生或者即将发生呼吸抑制的症状，还要用仪器进行实际的测量，每隔0.5-1h测量患者的呼吸频率1次，并做好记录。SpO2低于90%，则应立即停止使用镇痛药物，报告医生，并采取急救措施；同时供氧，加强观察护理

3.2 恶心呕吐 手术后恶心呕吐在椎管内麻醉后的发生率为13％-42％，又因吗啡、芬太尼是术后镇痛常用药物，其主要的不良反应也是恶心呕吐[5]。是本组患者最普遍的不良反应，占13.6％，多发生在给药后6h，应取平卧头侧位以免呕吐物误吸入气管。手术后恶心呕吐的原因很多，可因麻醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、患者体质及病友影响而发生。首先区分恶心呕吐的原因，给予对因、对症处理，重者减少麻醉剂量，对运动性恶心呕吐者使用东莨菪碱可取得较好效果。从精神方面安慰、鼓励患者，不应盲目夹闭镇痛泵，尊重患者要求不痛的权利。

3.3 低血压头晕 PCEA中阿片类芬太尼的不良反应、吗啡的扩血管作用，以及剖宫产术后产妇常处于血容量相对不足的状态，容易出现头晕低血压，也可与禁食水有关。根据刘爱玲[6]报道使用镇痛泵引起低血压发生率为6.2％。产妇不同于外科手术患者，除手术伤口疼痛外还有子宫收缩痛及阴道流血，术后应密切观察产妇的血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度及阴道流血情况。当产妇发生低血压时，应排除内出血、伤口渗血、血肿等并及时报告医生。可加快补液速度，宫缩乏力者可按摩子宫，遵医嘱给予缩宫素。嘱产妇不要频繁使用镇痛泵自控按钮，应在医务人员的指导下使用。

3.4 尿潴留 由于吗啡有使输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力增加、抑制膀胱排尿的副作用，使用PCEA的产妇，易出现尿潴留的并发症。术后第1d补液结束后即拔出尿管，在尿管拔除前12h，应夹闭尿管，2h定期开放1次，进行膀胱功能训练，拔除尿管后可嘱产妇多喝水，4h-6h下床小便，鼓励尽早下床活动，防止发生尿潴留。对排尿困难者，可采用诱导、按摩、热敷等方法，上述方法都无效时可重新插导尿管。本组产妇中有2例重新插管导尿。

3.5 下肢单侧肢体麻木 产妇椎管的生理性改变及硬膜外间隙上窄下宽的特点(以L2间隙最宽)，术后患者身体(尤其是腰部)活动度增大，以及翻身拍背等，易使硬膜外导管发生移位，造成单侧肢体为重的下肢乏力或麻木。在本组中发生率为1.2％，一般在12h内消失，可给予局部按摩、定时翻身、物理疗法，严重时请麻醉科会诊。

3.6 皮肤瘙痒 皮肤瘙痒是PCEA病人常见且较难处理的并发症之一。产妇产后褥汗较多，注意保持皮肤清洁。地塞米松5-10mg加入镇痛液中预防性用药可降低皮肤痛痒的发生率。

3.7 镇痛失败 本组中有2例因术后产妇活动不当、麻醉导管脱出致镇痛失败。术后产妇返回病房，应轻柔地抬放患者，切勿拖拉拽，以免导致产妇背侧硬膜外穿刺敷料脱落，将镇痛泵放置于产妇枕边或垂直悬挂于床头。定时巡视PCEA的运行情况，如发现管道接口脱落、穿刺点敷料浸湿、漏液等及时妥善处理，必要时通知麻醉师。产妇产后褥汗较多，注意穿刺点敷料是否粘贴牢固，嘱产妇翻身或下床活动时保持管道的通畅，防止扭曲、滑出造成镇痛失败。

4 健康指导

4.1 饮食指导 剖宫产一般是不经过肠道的手术，但产妇术后6h仍需要禁食、水。如患者口渴，可湿润口唇。6h后即可进食流质饮食(先饮少量温开水，然后可食小米粥，无腹胀可食萝卜水)，排气后可进半流食、排便后可进普食。PCEA中布比卡因可直接阻滞神经根传入的疼痛刺激，又可阻断交感神经，使迷走神经张力相对提高，可促进肠蠕动增快，鼓励患者早下床活动，促进提早排气排便，明显降低了术后腹胀发生率，利于产妇精神与体力恢复。

4.2 母乳喂养 术后硬膜外镇痛消除了因手术创伤引起的应激反应，所采用的布比卡因能促进催乳素PRL的分泌[2]，PRL又能刺激乳腺泌乳，增加产妇的泌乳量，明显提高初乳时间，有利于母乳喂养。据报道乳汁充足是母乳喂养成功的决定因素[7]。术后1h生命体征平稳即指导产妇母乳喂养，实施“三早”，讲解早接触、早吸吮、早开奶的好处。婴儿喂奶前，产妇应清洗，侧身喂养，产妇无明显疼痛感，从而增强母乳喂养的信心，有利于建立成功的母乳喂养。

5 小结 硬膜外自控镇痛(PCEA)用于剖宫产术后镇痛准确性高，最大限度地避免了术后疼痛造成的应激反应，且能促进乳汁分泌和产妇机体的恢复，有利于新生儿的早期母乳喂养，是非常必要的，对母婴康复有着重要的意义。但PCEA也有一系列的不良反应和并发症，护理人员必须了解和掌握镇痛泵的原理、目的、药物的药理作用等基本知识，术前详细向产妇讲解PCEA的基本常识，解除手术心理恐慌，术后进行严密的观察并给予良好的护理，发现问题应及时与医师及麻醉师沟通，才能在减轻手术本身带给产妇精神和组织创伤的同时，减少术后镇痛并发症，提高术后生存质量，促进产后早日恢复。

参考文献

[1] 陈旭素,孙来保,郑玉凤等.术后镇痛不良反应的临床观察及护理[J].实用护理杂志,2000,16(5):27-28.

[2] 李有才,薛荣亮,李伟等.剖宫产术后硬膜外自控镇痛对产妇泌乳素的影响[J].临床麻醉学杂志,2004,20(3):185-186.

[3] 谭冠先.疼痛诊疗学[M].北京:人民卫生出版社,2000:10.

[4] 索春英.妇产科术后应用自控镇痛泵患者的临床观察及护理体会[J].中国社区医师,2010,12(12):181.

[5] 郭胜勇,朱金忙.静脉注射地塞米松预防手术及术后镇痛引起

的恶心呕吐[J].临床麻醉学杂志,2007,23(2):12.

[6] 刘爱玲,王秀荣,柴秀萍等.术后使用硬膜外镇痛泵患者发生低血压的相关因素及处理[J].护士进修杂志,2004,19:92.

[7] 李燕.新式剖宫产术后进食时间的观察[J].护理研究,2001,15(1):28.