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文章编号:1009-5519(2008)18-2782-02 中图分类号:R5 文献标识码:B
肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)大多数由深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)所致,且往往可找到危险因素,如血栓性静脉炎、静脉曲张、慢性心肺疾病、创伤、手术、肿瘤等。但仍有部分找不到PTE的诱因,现将1例PTE报道如下。
1 病例介绍
患者,男,65岁,主因咳嗽、活动后气促20天,加重伴发热1天由当地县医院转入。患者诉入院前20天出现咳嗽,咳少许白色黏痰,伴活动后气促。病后在当地县医院住院,诊断为左下肺炎,予静脉滴注“头孢哌酮、阿奇霉素”1周,症状无好转,入院前1天气紧加重且发热(38.5 ℃),由当地转入。既往体健,否认有糖尿病、高血压、风心病史。入院查体:T 38.3 ℃,P 118次/分、R 32次/分、BP 130/70 mmHg,神清,呼吸浅促,口唇无紫绀,颈静脉充盈,胸廓无畸形,左下肺闻及少许湿性音。心界稍向左下扩大,心率118次/分,律齐,无杂音。腹平软,肝、脾肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查:胸片:两肺纹理粗、模糊、心影左下增大、左下肺炎、右膈抬高明显;血常规:白细胞12.3×109/L,中性0.81;心电图:窦性心动过速、ST-T异常;血气分析:PaO2 54 mmHg,PaCO2 30 mmHg,D-二聚体弱阳性。入院后诊断为左下肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、急性左心衰、冠心病。予静脉滴环丙沙星、克林霉素、强心、利尿、扩血管及低分子肝素抗凝,但疗效欠佳。血气分析复查仍示Ⅰ型呼吸衰竭。胸部螺旋CT(增强):两侧肺动脉主干及多个分枝弥漫多发充盈缺损,最大约2 cm,两侧肺动脉普遍粗大。心脏及下肢血管彩超:(1)右房室增大并三尖瓣中度关闭不全、重度肺动脉高压;(2)下肢左、右股静脉、静脉近端血栓形成,诊断PTE,予尿激酶20000 IU/kg,2小时外周静脉滴注,同时予低分子肝素及华法林抗凝,经治疗后患者气促症状明显好转,血气分析复查PaO2 92 mmHg,PaCO2 36 mmHg;胸部螺旋CT复查动脉血栓消失,目前患者仍口服华法林。
2 体会
2.1 重视PTE:如患者出现PTE的临床表现,如呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、休克等,且有深静脉血栓形成的易发因素,结合辅助检查,PTE诊断就容易,如果遇到临床症状不典型,一时找不到PTE的诱因,按常规治疗疗效欠佳,特别是不能解释的呼吸困难,低氧血症时,就应想到PTE。
2.2 尽早完善PTE的辅助检查:(1)血气分析:发生PTE后常有低氧血症,原有心肺疾病的患者发生PTE后其PaO2更低,但是PaO2无特异性,如无低氧血症也不能排除PTE。(2)D-二聚体:PTE患者血浆中可发现一定水平的D-二聚体,因此为PTE筛选的有效方法,如血浆中D-二聚体水平低于500 ?滋g/L,基本可除外PTE的诊断。(3)CT肺动脉造影:从静脉注射造影剂(优维显)后行螺旋CT检查,可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁的关系及腔内受损状况。(4)超声心动图:能间接或直接提示PTE存在征象,是有价值的检查方法。
2.3 及时溶栓治疗:对于次大面积PTE,或有血流动力学改变者或有症状的PTE,如无禁忌证应尽早溶栓,越早疗效越好。
2.4 坚持抗凝治疗:PTE抗凝治疗是有效的,但疗程因人而异,一般3~6个月,对于栓子来源不明的首发病例,抗凝至少6个月,对于复发性静脉血栓栓塞症,并发肺心病或危险因素长期存在者,抗凝治疗时间应更长,达12个月或以上,甚至终生抗凝。
收稿日期:2008-04-07