小儿腹泻各医家治疗心得
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【中图分类号】R722.13+2【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）10-0127-02小儿腹泻一年四季均可发生，以夏秋季多见，多发于二岁以内的婴幼儿，年龄愈小，发病率愈高，小儿腹泻的原因很多，而总的来说，都与脾胃有关，病变在大肠。脾为土脏，职司运化，性喜燥恶湿，容易为湿所困而病。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，一旦寒温失调，或乳食失调，均能损伤脾胃，使脾胃功能失职，清气不升，浊气不降，水食合污于大肠而致泄泻。总之外感之湿为致病之因，而内生之湿邪为脾病之果，内外之湿，乳食之滞，蕴蓄脾胃，是为泄泻病理的基本因素。
小儿腹泻临床病症多端，在治疗方面，去积消食、导滞攻下、清热利湿、温中祛寒、健脾益气、利水渗湿、涩肠止泻、行气消胀、养阴清热、扶阳固摄，为治疗腹泻十法，而温、清、消、补是临床常用的，临床各医家在治疗婴幼儿腹泻中，又有各自不同的理解与运用。
扶本祛邪：泄泻之本在于脾，而小儿之脾常不足，调脾胃为第一要务，即使非脾虚之泻，亦常加入二、三味以扶脾，且病情有一分好转，便追加一分扶脾药。金绍文1多用白术、茯苓、扁豆、陈皮、木香，史方奇2认为当用党参以治本，为重点，病重者党参量可加大，病甚者可用红参，虚极者可用西洋参。刘氏3认为健脾补本重用黄芪，认为党参稍腻，白术利水，用量均不宜重，唯独黄芪没有二者缺陷，健脾益气之功著，临床用量多在30克以上，收效著，且无副作用。其次是祛邪，本病多发于夏秋季，发病以湿热为多见。因而祛邪分除湿与清热。史氏2认为，湿因脾虚不运化所内生，热为湿遏积滞所成，故当以除湿为主，清热次之。秦廉泉4常以黄连、车前子为伍，对不论是除湿为主，还热重于湿的湿热泄泻皆可用之。江育仁5在治疗本病时，主张利湿首选苍术，清热重在黄芩，苍术性味微苦，芳香悦胃，醒脾助运，疏化水湿，故对脾失输化，湿胜则濡泻病作用较好，黄芩性味苦寒，具有清热燥湿的功效。适用于湿热泻之偏于热者，用时宜炒熟存性，可增强止泻作用。
湿热清肠略参酸涩：有些医学认为石榴皮、乌梅、诃子、赤石脂等酸涩药有敛邪之碍，凡有兼杂湿热概属禁用。冯氏6临证体会兼夹湿热亦可收敛，凡属久泻久痢，只要里急后重症状不明显，而大便水分多，或呈喷射式者，均可采用酸涩止泻药，现代医学研究，这些药中有一些具有抗菌，抑菌作用。秦氏4认为“久泻不尽，宜补而兼涩”，诃子，粟壳二味，涩肠固脱之效著，投之得当，可立竿见影。
调脾胃，勿忘滋养脾阴：由于暴泻或久泻或过用苦寒，湿燥之品致津液受伤者，证见大便次数多而溏，皱褶失润，四肢皮肤干皱，口渴欲饮，舌红少津，治宜清肠滋液。金绍文1以少量黄芩、黄连配用足量的石斛、麦冬、俾肠热清而液生，泄泻可止。滋补之剂，往往影响脾胃的消化功能而致纳呆、腹泻。
调脾安中而喜用温燥：泄泻之致病因素主要是湿。金氏1提出临证用药宜偏温、偏燥。如苍术、白术、煨木香、香附子、川朴、炮姜、陈皮等，经常使用，即使是热泻，也不忘加温燥药。脾健之功在脾阳，湿邪易损伤阳气，护阳唯温，祛湿宜燥。小儿为稚阴稚阳之体，阴既不足，阳亦未充。泄泻久治不愈，可有伤阴，伤阳两种不同演变结果。若见脘腹冷痛，喜暖畏寒，手足不温等阳伤症状时，秦氏4认为补命门火药中以破故纸、苁蓉为佳，此二味温而不燥，适用于小儿。冯氏6认为婴幼儿的脾肾阳虚久泻，附子理中汤的疗效早已肯定，认为关键作用在附子，附子温肾阳以壮命门之火，火旺生土，脾阳得以恢复，运化功能正常而泻自止。
清化湿热寒温并用：久泻颇多寒热虚实错杂者，即肠中湿热结滞，脾气虚寒，颇类乌梅丸证，宜选用七味白术散合三地泥煎，或四君子汤合三地泥煎，在加减中灵活应用干姜、肉桂、乌梅、黄连等药，此法清、补、寒、热、酸、甘、辛并用，使补脾不滞湿，辛温而不伤津，苦寒而不损阳，即能补脾升阳，又能清热化湿。
导利固涩，三法相伍：小儿泄泻，伤食最多，即便是其他原因引起的亦每多夹滞，故每用消导之楂炭、炒麦芽、莱菔子等。古有“治湿不利小便非其治也”之说。故利小便为治泻必用之法，但又因小儿有“易虚易实”的特点，泄泻易致清气下陷，津气暴脱，甚或阴竭阳之危重症，所以在利导之时常加诃子、石榴以收涩。即使是初病，若是暴泻、口渴亦常用之，金氏1认为三法相伍，有祛邪不伤正，涩肠不留寇之妙。
小儿病，要斟酌分量，充分的认识小儿体质生理及病理上的特点，掌握小儿疾病发展规律，根据不同阶段，认真辨证，慎重施治，决不能掉以轻心，造成不良后果。以下是我治疗小儿腹泻的体会：
熊某，女，23个月，2008年6月初诊。
患儿于5月22日开始感冒，微发热流清涕，哭闹拒食，继之呕吐，腹泻，先为稀黄便，后为水样便日5-9次。血常规白细胞1.2×109个/L，大便镜检（-）。经市内儿科诊所治疗，服用多种抗菌素（具体不详）均未见效，故前来求治。诊时，患儿中度脱水，精神不振，腹泻蛋花样便，红，苔黄厚，指纹红紫，证属湿热腹泻，治宜清热利湿，调理脾胃。方用葛根芩连汤加减：
葛根5ɡ 藿香5ɡ 黄芩5ɡ 黄连5ɡ 车前子5ɡ 薏苡5ɡ 半夏5ɡ神曲6ɡ 扁豆10ɡ 麦芽4ɡ
3剂后，腹泻次数明显减少，精神振作，饮食增加。
二诊于上方加通草3克，继服3剂，腹泻愈。
夏秋季节最易感受湿热之邪，如婴幼儿正气不足，湿热内侵，易伤及脾胃，水谷运化失常，清浊不分，下注大肠而致腹泻。治宜清利湿热，湿热分消而腹泻自止。方中煨葛根配伍黄连、黄芩清热利湿，葛根能减其发散之力，专入阳明之里，升发清阳之气以生津液；藿香、扁豆芳香化湿，祛暑清热。
参考文献
[1]金绍文（1910- ）主任医师，苏州人。临证经验非富，为江苏省著名小儿专家。
[2]史方奇（1911-1994 ）主任医师，重庆人。重庆市第二中医院主任医师，精通内、妇、儿科，重庆市第二中医院创始人之一。
[3]刘选清（1919- ）副主任医师，陕西南郑县人。早年师承于陕西名医郭国兴门下，科研50余年，学验丰富，善用经方，每获奇效。
[4]秦廉泉（1897-1976）江苏省泰兴县人。师事于泰县儿科名医纪小云，从事中医儿科临床工作60年。
[5]江育仁（1916- 2003 ）教授，江苏常熟人。任中华全国中医学会理事、江苏中医分会副理事长、江苏省科委科研成果评选委员会委员等职。
[6]冯视祥（1914- ）主任医师，四川省中医研究所。早年受教于庞翼元先生。专攻儿科，疗效卓著。