吻合器痔上粘膜环形切除钉合术(PPH)治疗重度痔的临床分析

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摘要：目的：探讨吻合器痔上粘膜环形切除钉合术（pph）治疗重度痔的临床效果和手术技巧，以提高疗效减少并发症。方法：分析自2012年3月至2012年8月以来60例我院Ⅲ、Ⅳ度混合痔行PPH手术的临床效果、总结手术要点及临床经验。结果：手术时间20-30min，平均25min、切除组织宽度平均2.5cm（2.0-3.0）cm，本组全部病例切割吻合均一次成功，术中拔除吻合器后全部患者脱出的内痔、粘膜及皮赘均回缩至内，3-10日左右痔块几乎全部萎缩。本组病例全部无大出血、大便失禁、吻合口漏及狭窄等并发症，术后第一天均能下床活动，术后观察4-5天出院，随访3周-4个月无复发及其他并发症。结论：①认识影响PPH手术效果的因素，注意规范操作可减少并发症、提高手术疗效。②PPH治疗重度混合痔具有手术时间短、住院时间少、安全、有效、恢复快、并发症少等优点，效果肯定。

关键词：重度混合痔 吻合器痔上粘膜环形切除钉合术（PPH）

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.089

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）12-0099-02

痔是肛垫发生病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块，临床表现为坠胀、便后出血等。吻合器痔上粘膜环形切除钉合术（PPH）是近年来应用的主要治疗重度痔的的手术方法，疗效肯定[1]。2012年3月-2012年8月我院采用PPH治疗重度痔患者60例，效果肯定。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本组患者60例，男42例，女18例；年龄25-70岁，平均47.3岁，病程1年-20年。本组患者均有药物治疗史，18例有手术史。均符合2002全国PPH学术研讨会制定的PPH手术适应证。

1.2 方法。①器械：采用苏州法兰克曼公司的一次性使用痔上粘膜环切吻合器（HJZ34）。②手术方法：术前肠道准备，采用硬膜外麻醉或腰麻，取截石位。会皮肤及直肠腔内消毒、扩肛。用4把组织钳夹住肛管环上下左右4点，向外牵拉，使张开和痔疮外翻，放入肛管扩张器并缝线固定，取出内芯。在痔核和脱垂最明显对侧置入肛镜缝扎器，距齿状线上方约4.0cm处沿粘膜下层做一个荷包缝合，通过肛镜缝扎器，大约每隔60°缝一针，完成直肠一周缝合需缝4-6针，痔疮严重者可做双荷包缝合，两荷包相距1.0cm，荷包缝合应避免伤及肌层，并确保缝合完整。退出肛镜缝扎器，适当收紧荷包缝合线，示指插入直肠了解荷包缝合的实际位置及收紧时的情况。将特制的PPH吻合器张开到最大限度，在其顶端涂少许液状石蜡，经肛管扩张将其头端插入到荷包缝合线的上方，必须确认吻合头放置超过荷包缝合圈，然后收紧缝线半打结。用配套的持线器经痔吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，使被缝合结扎的粘膜及粘膜下组织进入吻合器套管内。在向外用力牵引结扎线的同时，顺时针方向旋紧吻合器，直至显示指示针到近底部，收紧吻合器并击发，同时完成内痔上方粘膜及粘膜下组织的切割与缝合。吻合器击发后，保持其在关闭状态约20s。逆时针方向松开吻合器，轻轻拔出。检查吻合口是否有活动性出血，如有出血，应局部缝扎止血，以防吻合口出血。检查切除下来的粘膜的宽度和完整性。肛管内填塞油纱，丁字带加压包扎。

2 结果

手术时间20-30min，平均25min，切除组织宽度平均2.5cm（2.0-3.0）cm，本组全部病例切割吻合均一次成功，无大出血、大便失禁、吻合口漏、直肠周围组织损伤等并发症。术后短期尿潴留8例，术后短期水肿疼痛15例。病理结果：直肠粘膜、粘膜下组织。术后观察4-5天出院，随访3周-4个月无复发及狭窄等其他并发症。

3 讨论

3.1 痔是一种常见的多发病，其主要表现依次为出血、疼痛、瘙痒及便秘等。对于早期痔病，一般采用调整饮食、改良生活习惯、局部用药等治疗，症状即可改善。而对于严重出血和痔核脱出明显的痔，手术是目前唯一的选择。Ⅲ、Ⅳ度内痔的治疗既往多采取外剥内扎术，术后部位疼痛时间长，创面愈合慢，大便失禁，狭窄等并发症发生率高。1975年Thomson首次提出“肛垫下移学说”，认为：痔是人人皆有的正常解剖结构，痔不是曲张静脉，而是肥大下移的肛垫。针对这一新的理论和学说，1998年意大利学者Logon成功施行了通过环形切除、吻合痔上粘膜及粘膜下组织治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂性内痔的新方法（procedurfor prolapseand hemorrhoidsPPH）。该手术在肛周皮肤没有切口，术后疼痛较轻，同时由于肛垫的保留，术后控便能力不受影响，没有狭窄、大便失禁等并发症。2012年3月-2012年8月我院采用PPH治疗重度痔患者60例，效果很好。

3.2 PPH的治疗原理。PPH的机制包括：①在痔上环形切除约3.0cm直肠末端的粘膜和粘膜下层，并一次性完成其吻合，能够上提痔组织并使其重新回复和固定于原来位置。②由于完全切除了来自直肠下动脉的血液供应，因此显著减少了痔的充血和肥大，能够使痔恢复原来的大小。③肛垫上提复位后，恢复了肛管的正常解剖结构，使盆地肌群逐渐恢复支持功能。由于最大限度的保留了肛垫组织，保留了肛管区域解剖及组织结构的完整，而且在具有丰富感觉神经末梢的肛周区域没有切口，能完满的解决肛周术后疼痛问题，且对术后功能的影响也十分轻微。

3.3 手术适应的选择。痔手术的目的是去除病灶，减轻消除主要症状，保护可保留的正常肛垫组织。由于PPH手术机理是齿状线上粘膜部分切除并上提痔核，消除或缓解脱垂。故PPH适应症主要是Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂内痔和混合痔，对于外痔和以外痔为主的混合痔不宜采用。

3.4 手术的要点、技巧及注意的问题。①荷包缝合是该手术的关键。荷包缝合线应在齿状线以上约4.0cm，保证吻合口位于齿状线上约2.0cm，吻合口位置过低易损伤肛垫致术后吻合口出血，易出现坠胀不适，且影响部精细感觉；位置过高肛垫上移不够，手术效果差。PPH是微创精细手术，操作过程中始终贯穿“均匀”概念，缝合时针距边距要均匀，荷包缝线的进针可根据脱垂部位及其程度选择。荷包缝合可选择单荷包、双荷包、单荷包加半荷包等；也有采取两次切割吻合：即按常规操作完成一次吻合后，在吻合口上方按常规操作完成第二次吻合，从而确保切除直肠粘膜宽度在4-5cm，使肛垫得到最大限度的上移。特别适用于重度痔合并直肠粘膜不完全脱垂、直肠前突者。②应准确掌握缝合的深度，确保针线在粘膜下层滑行，此层组织疏松进针顺畅，如感觉进针困难阻力大，则极可能进针过深，难以牵动拉拢荷包缝线，且易造成副损伤；相反初学者往往进针过浅，于粘膜，易致出血和血肿，拉拢荷包缝线时易撕裂，造成切割不均匀。③女性患者吻合前及吻合后均必须做阴道指诊，防止阴道后壁损伤，尤其是子宫脱垂患者及多次妊娠多产或老年盆底肌肉松弛患者[2-4]。④术后出血是本手术最常见的并发症，重在预防，笔者体会技术要点仍是荷包缝合技巧。收紧荷包缝线后粘膜分布要均匀，旋紧吻合器前，要“两进两退”，击发前后均压迫1min，以便止血。击发时应迅速有力，一气呵成，紧密钉合，减少出血可能。半圆形镜至少有两个作用：压迫已缝合的直肠粘膜以防血肿，展平拟缝合的直肠粘膜以防漏针。如发现吻合口出血，应辨别创面渗血或活动性甚至是喷射状出血，前者压迫数分钟后多可止血，原则是吻合口附近尽量不缝合，以免造成副损伤及术后异物反应[5]。⑤缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧地捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向上牵拉。肠壁环形切除的上下宽度与风险向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及两个荷包线缝合的距离有关，向下牵拉程度越大，进入吻合器的内空隙的肠壁越多，切除的宽度越大。

PPH通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗严重脱垂性内痔、混合痔和直肠粘膜部分脱垂是一种新的微创手术方式。通过对痔上粘膜可控性、有效性的切除，且无需切除肛垫本身，术后精细控便能力不受影响，从根本上减少了狭窄、继发性出血、大便失禁等并发症，极大减少坠胀和疼痛。具有手术时间短、住院时间少、安全、有效、恢复快、并发症少等优点，效果肯定。由于术中反复扩肛，不同程度导致肛周皮肤的撕裂和括约肌的损伤，特别是术前痔核和（或）肛管部分合并糜烂和炎性水肿，术后多数患者仍有部疼痛，太宁栓或吲哚美辛栓的使用可改善术后首次排便的疼痛。

参考文献

[1] 中华医学会外科分会肛肠外科学组.《痔上粘膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》修订[J].中华胃肠外科杂志，2005，8（7）：342-344

[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，1992：1263

[3] 张东铭.痔的现代概念[J].中华胃肠外科杂志，2001，4（1）：58-60

[4] 姚礼庆.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值（附36例报告）[J]中国实用外科杂志，2001，21（5）：288-289

[5] 汤治平，丁纪伟，邓志良，等.影响吻合器痔上粘膜环切术疗效的因素及改进方法[J].中国基层医药，2005，12（4）：422-423