高血压新知(五)

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文章编号：1009-5519（2007）04-0529-03

中图分类号：R5

文献标识码：A

本节包括2005年公布的几个高血压临床试验、“白大衣”高血压应予治疗吗？降压治疗血压降到正常，为何有时反觉得不适？

12005年公布的几个高血压临床试验

1.1ALLHAT（抗高血压和调脂治疗预防心脏病发作的研究）亚组试验：2005年6月第15届欧洲高血压学会（ESH）年会公布，有代谢综合征的高血压患者接受氨氯地平、赖诺普利及氯噻酮长期（6年）治疗，对终点（冠心病事件发生率）的影响是一致的；在对伴有冠心病的高血压患者降低致死性及非致死性冠心病发生终点，氨氯地平与赖诺普利是一致的，但在减少脑卒中终点的发生方面，赖诺普利组脑卒中发生率较氨氯地平组高21%，差异有显著性。

1.2VALUE（缬沙坦抗高血压长期应用评价研究）亚组试验（单药治疗分析）：2005年6月第15届ESH年会公布，这是长效钙拮抗剂氨氯地平与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦的对比临床研究，15 313例高血压患者中7 080例（46%）经过6个月药物调节期结束时，仍坚持服用缬沙坦单药治疗者3 263例，服氨氯地平单药治疗者3 817例，随访3.6年。在治疗的全过程中，通过诊室血压测量，两组患者平均血压降低幅度差异为2.1/1.6 mmHg（第1个月时差异达4.0/2.1 mmHg），氨氯地平组降幅大于缬沙坦组。就是这点较小的血压差异，氨氯地平组带来主要心脑血管临床转归事件已明显减少，研究结束时，心肌梗死发生率显著减少19%，脑卒中减少15%，动态血压亚组分析显示，氨氯地平组在夜间后几小时的血压降低幅度优于缬沙坦组。但缬颉沙坦组新发糖尿病及心力衰竭的发生率明显降低。

1.3FEVER（the Felodipine Event Reduction study）研究：是中国非洛地平高血压事件临床试验，2005年6月第15届ESH年会公布，比较非洛地平对脑卒中及其他心血管事件发生率的影响。9 711例年龄1支/天至少持续1年、1年内总胆固醇>5.7 mmol/L或接受调脂治疗、糖尿病、左室肥厚、蛋白尿≥+、体重指数>27 kg/m2）个危险因素或1个事件（>60岁；只有过一次心血管事件或具有一个危险因素）的临床证据。所有患者先接受小剂量氢氯噻嗪12.5 mg/d治疗（6周导入期），将血压未达标（平均150/90 mmHg）的患者随机分为氢氯噻嗪（12.5 mg/d）加非洛地平（5 mg/d）联合治疗组（4 841例）和继续氢氯噻嗪（12.5 mg/d）单药治疗（加安慰剂）组（4 870例），随访60个月，结果显示，联合治疗组血压进一步降低4/2 mmHg(137.8/82.2 mmHg对141.4/83.9 mmHg），达标率80.4%；主要（一级）终点致死性或非致死性出血性或缺血性脑卒中发生率降低27%；次要（二级）终点总的心血管事件发生率降低27%、总的心脏事件发生率降低35%、冠脉事件发生率降低32%、心力衰竭发生率降低24%、全因死亡率降低31%、心血管病死亡率降低33%、癌症发生率降低36%，两组新发糖尿病无显著差异，上述结果与国际上的荟萃分析结果一致。结果提示联合用药治疗优于单药治疗，血压降低一些更有利减少心脑血管事件的发生。

1.4ASCOT-BPLA研究：2005年9月欧洲心脏病学会（ESC）会议和Lancet同时公布了提前1年终止的ASCOT（盎格鲁-斯堪那维亚心脏终点研究，Ango-Scandinavian Cardiac Outcome Trial）中降压试验的最终结果。这是惟一高血压联合治疗方案之间比较的临床试验，比较了β受体阻滞剂阿替洛尔+/-利尿剂苄氟噻嗪与氨氯地平+/-培哚普利两种不同联合治疗策略对高血压的影响。19 257例高危（至少存在3个心血管危险因素，有微量白蛋白及蛋白尿的占61%，但不合并冠心病、心肌梗死）高血压患者，年龄40～79（平均63）岁，≥55岁占84%，取未接受降压治疗血压≥160/100 mmHg或接受降压治疗血压≥140/90 mmHg者随机分为氨氯地平（5～10 mg/d)两个治疗组，随访3.5年后，因后者相比持续处于不良状态，心血管死亡明显增高提前终止试验。主要结果显示，氨氯地平加培哚普利组与对照组相比，全程平均血压进一步降低2.71/1.9 mmHg；主要终点致死性冠心病和非致死性心肌梗死危险性降低10%，心脑血管病死亡、心肌梗死和脑卒中发生率联合终点降低16%；次要终点总的冠脉事件发生率降低13%、致死性及非致死性卒中发生率降低23%、总的心血管事件及血管重建率降低23%、全因死亡率降低11%、心血管病死亡降低24%；三组终点中，新发糖尿病发生率降低30%、新发肾功能受损发生率降低15%、外周血管病发生率减少35%、不稳定心绞痛发生率降低32%。在预先设计的15个终点中有10个终点达到显著性差异，如高密度脂蛋白胆固醇水平显著升高0.11 mmol/L、体重指数降低、甘油三酯降低0.23 mmol/L、肌酐和血糖（降低了0.20 mmol/L）显著降低（均P

ASCOT的临床意义：（1）ASCOT开创了不同联合降压方案进行比较并获得成功的先例，为高血压治疗方案的选择提供了重要的预后数据。（2）ASCOT进一步肯定了氨氯地平临床应用的安全性、降压疗效，显著减少心血管事件与死亡的证据。因为在氨氯地平单药治疗时，也显示了氨氯地平的有效性、安全性和耐受性，有利于高血压患者的长期应用。（3）ASCOT证实氨氯地平+/-培哚普利治疗方案降压疗效增加，降压以外的有利作用（如改善代谢异常、抗动脉粥样硬化）与他汀类有利的相互作用（预后改善的协同作用），而阿替洛尔+/-苄氟噻嗪治疗方案降压以外的不良反应与他汀类不良反应相互作用，两者差异显著。（4）对大多数无心肌梗死或心力衰竭的高血压患者，阿替洛尔作为一线降压药的地位正在受到挑战。美国高血压指南（JNC7）根据ALLHAT，没有证明赖诺普利或氨氯地平优于噻嗪类利尿剂，故将噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂（β-B）用于无并发症高血压患者的一线治疗，提倡联合治疗中通常应包括利尿剂。而ASCOT为氨氯地平+/-培哚普利联合用药的新组合和新策略提供了重要证据。虽然β-B对无并发症，特别是年龄>55岁的患者，且更易致初发糖尿病，预防心血管事件和卒中的能力也不够，但

是，β-B仍然适用于高血压合并冠心病、心肌梗死、心衰的患者。

2白大衣高血压应予治疗吗

白大衣高血压是指至少偶测3次诊室血压≥140/90 mmHg，并且非诊室测量至少2次血压

2005年欧洲高血压学会（ESH）会议及美国JACC公布了《24小时动态血压评价隐性高血压和白大衣高血压患者的预后》的报道，通过动态血压与诊室血压诊断隐性、白大衣高血压及临床明确诊断高血压的患者，连续追踪随访了10年发现，发生心血管事件死亡及卒中复合终点的危险三者分别为2.13、1.28、2.26。该研究结果提示，常规诊室血压测量可能漏诊隐性高血压；在诊室血压及其他危险因素控制良好，但临床却出现靶器官损害及心血管病的情况下，要考虑该患者是否存在隐性高血压，至少应进行动态血压测量加以判断。高血压的诊断应将诊室血压与动态血压结合，才不至于遗漏一些高危的高血压患者的诊断。白大衣高血压的预后属于良性，对这类高血压治疗宜保守，不然常因诊室血压增高而治疗过度。反之，隐性高血压的预后要严重得多，又因诊室血压“正常”而治疗不足。

3降压治疗血压降至正常，为何有时反觉不适

部分高血压患者服降压药后，血压降至正常或接近正常水平时，反而会出现一些不适反应，如头晕、心悸、乏力等。患者可能因一时耐受不了上述症状，或认为是降压药的不良反应，于是擅自停药、换药，结果导致血压长期居高不下或波动，治疗不能达标。

高血压患者最初得病时，会出现头晕、头痛、耳鸣等症状，称为首次不适应，但随着病程延长，不适感逐渐消失，以至患者可毫无症状，其实主种无症状性高血压已潜伏着危险。在开始降压治疗时，由于血压从高至低的波动，有些敏感的患者又会出现二次不适应。这种现象往往是暂时的，因为身体会对血压的改变做出相应的调整，人体有一个适应过程，降压初期引起的轻、中度不适感，会随着服药时间的推移，血压稳定，逐渐使患者适应。（续完）

收稿日期：2006-07-26