186例冠状动脉搭桥的治疗及疗效观察

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[摘要] 目的 探讨冠心病行冠状动脉搭桥术后的治疗。方法 采用回顾性的分析方法对我院186例冠状动脉搭桥术后的患者的临床资料进行分析。结果 186例冠状动脉搭桥术后早期182例患者的胸痛、胸闷症状明显缓解,有效率97.8%,2例死亡,死亡率1.01%。结论 冠状动脉搭桥是治疗冠心病心肌缺血十分有效的方法。

[关键词] 冠状动脉搭桥; 治疗; 疗效

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-151-02

冠状动脉搭桥(CABG)是治疗冠心病心肌缺血十分有效的方法之一,较内科药物治疗可显著提高患者的存活时间,尤其是对左主干病变、三支血管以上病变、左室功能不良等病情较重的患者,可显著改善心绞痛症状,提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者186例,男120例,女66例。年龄29～79岁,平均年龄60.6岁。术前心功能(NYHA)分级:Ⅱ级101例,Ⅲ级60例,Ⅳ级25例;伴高血压114例(61.2%),糖尿病58例(31.2%),巨大左心室壁瘤8例;LVEF

1.2 方法

1.2.1 手术方法 在全麻体外循环下行CABG 26例,非体外循环下行CABG160例。开胸同时取大隐静脉,178例取左乳内动脉,4例取桡动脉,8例行CABG加上巨大左心室壁瘤切除术,3例同时进行二尖瓣置换术。

1.2.2 治疗方法 术后常规呼吸机辅助呼吸,连续心电、有创血压、心率、心律、血氧饱和度监护,间断心电图、肾功能、电解质、血糖监测。常规给予硝酸甘油0.5～1.5μg・kg-1・min-1泵入,心功能差者给予小剂量多巴胺和/或多巴酚丁胺泵入,血压高,心率快者给予合贝爽0.5～3μg・kg-1・min-1泵入,血压高、心率慢者用尼卡地平0.5～3μg・kg-1・min-1泵入。维持血压100～130/60～80mmHg,心率60～80bpm。对于搭桥血管条件差者,当胸腔引流量不多时,术后4～6h用小剂量肝素20～30mg q6～8hr抗凝,当出现心包填塞时及时开胸,解除压塞。连续心电监测,出现ST-T改变分析原因,及早探察;发现频发室性早搏,排除电解质异常,给予利多卡因1mg/kg,连用3次,无效改为可达龙;术后房颤快室律者,先给西地兰,无效再给予可达龙,先75mg稀释后缓慢静脉注射,无效可再给1次,随后0.5～1mg・kg-1・hr-1泵入,注意对血压的影响。对糖尿病患者,术后血糖难以控制者,加用正规胰岛素3～5U/hr泵入,维持血糖8mmol/L左右。拔管后能口服者,加上口服硝酸甘油、合心爽、肠溶阿司匹林、β受体阻滞剂及降脂药等。

1.3 统计学方法

本文中数值以均数±标准差表示,组间比较采用t检验, P

2 结果

体外循环下冠脉搭桥患者8～36h脱机,平均(14±5.7)h,非体外循环下冠脉搭桥4～12h脱机,平均(6±4.3)h。186例冠状动脉搭桥术后早期182例患者的胸痛、胸闷症状明显缓解,有效率97.8%。术后76例需要血管活性药物辅助心功能;108例患者术后血压高加上尼卡地平、合贝爽控制血压,108/186(58%);糖尿病患者58例,12例血糖难以控制需要胰岛素泵入12/58(20.7%),最大用量10U/hr。18例房颤经药物治疗后均转为窦性心律,转复时间为0.5～14h,平均(3±2.6)h。9例术后频发室性早搏,治阿有效8例,1例无效。术后3例出现心包填塞,1例搭桥冠脉痉挛,2例搭桥冠脉阻塞,搭桥冠脉阻塞2例死亡,死亡率1.01%。

3 讨论

CABG能有效地改善心肌缺血,是治疗冠心病心肌梗死的有效方法,近年来越来越多地应用于临床。冠状动脉搭桥术后由于改善了冠状动脉灌注,心肌缺血缺氧改善,大多数患者术后早期胸痛、胸闷症状明显缓解。

非体外循环下心脏不停跳CABG和体外循环下的CABG相比,减少了体外循环可能产生的一系列并发症,创伤小,对心肺功能的干扰小,拔除气管插管时间早,在重症监护室停留时间短,降低了治疗费用。

CABG术后治疗重点在保证心肌氧供的同时减少心肌氧耗,控制血压和心率。早期视血管容量状态适当补充以胶体为主的血容量,初醒期给予小剂量镇静剂预防躁动导致的血压增高,心率增快增加心肌氧耗。硝酸甘油和钙通道阻滞剂具有防止冠脉痉挛及扩张血管的双重作用,尼卡地平和合贝爽对心肌的抑制作用较弱且能有效地控制血压,效果较好,可作为心脏术后控制高血压常规用药。控制心率以β受体阻滞剂艾司洛尔和美托洛尔为首选。对术后早期心功能差者,辅助应用小剂量多巴胺和/或多巴酚丁胺,以减少其增加心率的副作用。

密切心电监护,及时处理心律失常。出现心律失常首先排除电解质紊乱、容量不足、体温等的影响。对频发室性早搏可用利多卡因,无效者用可达龙;对于术后房颤快室率,当心室率>100次/min,首选西地兰,无效者用可达龙静注,静注时注意血压、心率的变化,随后泵入以维持有效的血药浓度。可达龙是多通道阻滞剂,可表现Ⅰ～Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用,其对房颤快室率的疗效较好,可将房颤转复并维持窦律,对不能恢复窦律者则控制心室率。

发现心电图ST-T改变,及早处理。3例患者术后4～6h出现ST段剧烈抬高,二次开胸发现1例为冠脉桥痉挛,2例为冠脉桥堵塞,经处理1例恢复正常。

冠心病病人多合并有糖尿病,加上手术创伤应激等原因,儿茶酚胺类物质分泌增加,血糖难以控制,当皮下胰岛素效果不好时静脉泵入胰岛素效果明显,但是当用量>5U/hr时应密切监测血糖q1hr,以防低血糖的发生。对于术后高血糖一般不主张应用中长效胰岛素。

术后注意胸腔引流量,引流量多时应积极开胸止血,少用强止血药以防冠脉血栓形成。常规阿司匹林应用以抗血小板治疗,抑制血小板沉积于移植的血管内壁及吻合口,提高血管的通畅率,当出现心包填塞时,应及时开胸清除。

CABG的患者一般年龄大,部分患者肥胖,肺功能相对较差,术后常规应用化痰药物,预防性应用抗生素,加强呼吸道管理,尽早脱机。

[参考文献]

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(收稿日期:2009-06-18)