“少阳主骨”理论考辨
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文章编号：0255-2930(2008)06-0469-03
中图分类号：R 221
文献标志码：A
[摘 要] 发掘和探讨湮没已久的 《内经》“少阳主骨”之说。引证《内经》和历史上知名注家的论述和注释，对其内容和含义进行系统的考辨反思。结果表明“少阳主骨”学说有可能在世界上最早认识到关于骨质疏松的全身性骨骼病症，并发现体表足少阳可以自身调控骨强度的生理和病理变化，对以骨痛和骨折为主要临床表现的骨质疏松症有治疗作用。
[关键词] 《内经》；肾(中医)/中医病机；少阳经；骨疾病/中医病机
Study on the theory of "Shaoyang Meridians being in charge of the bone"
WANG Hong-du，ZHANG Feng-zheng，YOU Hui，FU Shi-jie，WU Huan-huan (School of TCM Combined with Western Medicine，Luzhou Medical College，Sichuan 646000，China)
ABSTRACT：to explore the theory of "Shaoyang Meridians being in charge of the bone" in Huangdi′s Internal Classic，which has been buried for long time.With citation of Huangdi′s Internal Classic and exposition of famous experts，speculate on the contents and meanings systematically.Results indicate that the theory of "Shaoyang Meridians being in charge of the bone" possibly first in the world recognizes osteoporosis being a general bony disease，and articulates that the Foot-Shaoyang Meradians can modulate bony strength under physiological and pathological conditions，and treat osteoporosis which mainly manifests as ostealgia and easy fracture.
KEY WORDS：Neijing；Kidney (TCM)/pathog (TCM)；Shaoyang Meridians；Bone Diseases/pathog (TCM)
除著名“肾主骨”的理论外，《黄帝内经》中还明确提出“少阳主骨”的观点。《灵枢・经脉》记载足少阳之脉“主骨所生病”，《素问・热论》云：“少阳主骨”，他如《灵枢・终始》《素问・诊要经终论》以及《灵枢・根结》等篇都有进一步阐述。虽然这一观点的来源和形成已不可考，但它在《内经》中多处出现、且相互补充而无抵牾，显然并非虚妄之说。《内经》以降，历代注家对“少阳主骨”诠释则莫衷一是，有失有得，主要失于对散在经文进行抽象而综合的思辨，故难以引起后世重视。
“肾主骨”与“少阳主骨”是《内经》关于骨生理病理的两种不同观点。前者侧重于藏象，已为后人崇重，并有广泛的临床应用；后者着眼于经脉，但至今其内容和含义却仍是一大谜题。本文通过梳理散在各篇的经文，汇集历代知名注家观点，对其进行系统的理性诠释，旨在昭示其神秘内涵，复归现实临床，还原其理论地位和使用价值。
1 “少阳主骨”考释
最清楚的记录是《灵枢・经脉》所载：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者，头痛颔痛……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛……为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。”
这是第一次肯定地把足少阳胆经与多种骨痛以及治疗联系起来。对于这段经文，主要有两种不同的理解：一是张隐庵[1]注：“主骨所生病者，为头痛、颔痛，缺盆、腋下、胸、胁、髀、膝外、胫、踝皆痛，乃足少阳经脉所循之部分而为痛也。”张注从本经循行部位疼痛去解释“主骨所生病”，这显得逻辑上不能自洽，而且局限骨痛波及的范围，忽略了经文中一个关键词“诸节皆痛”。二是杨上善[2]注：“足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节痛。”可以说杨注领会到经文原意是强调普周性、多部位骨痛，并把它作为少阳病理的特征，所以杨氏较深刻地把握了经文的真内涵。尽管张氏后来也道：“少阳属肾，故主骨所生病”“少阳主骨，故诸节皆痛也”，然其观点不相连贯。
“少阳主骨”出自《素问・热论》篇，但历史上有版本为“少阳主胆”。新校正云：“按全元起本‘胆’作‘骨’……《甲乙经》《太素》等并作骨。”丹波元简根据篇中上下文，认为既然太阳主皮，阳明主肉，故少阳理应主骨[3]，况“少阳主胆”不通，也不合医理。现代学者如程士德、李鼎[4]等均赞成此说。“少阳主骨”具有更深广的内涵，更全面地概括出足少阳胆经与全身骨骼系统的生理和病理的联系，也弥补了《灵枢・经脉》仅叙病理的不足。
《灵枢・终始》和《素问・诊要经终论》均载“少阳终者，耳聋，百节尽(皆)纵。”诸注家有从足少阳主“筋”解，但王冰[5]注：“少阳主骨，故气终则百节纵缓”，汪机也持此说。《灵枢・根结》又说：“少阳为枢……枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳。”马莳[6]注：“所谓骨繇者，正以其骨缓而不能收，即骨之动摇者也。”因同文中有“阖折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之阳明”，所以，“骨繇而不安于地”及“百节纵缓”，都不是指筋肉痿弛，而是骨之动摇、惴惴不安稳的绝妙形容。骨不承力、欲断已折的状态，就是现代意义上易于骨折的倾向。王、汪、马等注，扬“骨”而弃“筋”，胜场也在于此。上3段经文毫无疑问地支持“少阳主骨”说，补充了少阳病理的另一个特征，骨百节纵缓，摇摇不安于地，即容易发生骨折的现象，发展了《灵枢・经脉》的认识。更重要的，从经文关于少阳“终”“折”表述，揭示了少阳病理的阶段性及其转归。
以上经文虽分散在5篇中，但相互印证，相互羽翼，从经脉功能出发，阐述了足少阳胆经与人体骨骼系统的生理和病理联系，归纳了少阳病理变化导致骨病的特征及其机转、直至治疗的原则和方法。《内经》能够取得这样高的理论成果，实在令后人叹服。
2 “少阳主骨”思辨
前文已列举《内经》“少阳主骨”的论述。但是，理论思维的任务是必须进一步反思追究这一学说本身隐含的根据和原则的合理性，包括文化传统、思维模式及价值观等因素。以下分4个方面进行讨论：
第一，足少阳胆经与人体骨骼系统究竟有何生理联系?足少阳胆经从头走足，行人身之侧，分别与头、颔、颈、缺盆、腋下、胸、胁、腰、髀、膝、胫、踝等部骨骼相联系。但仅有这些直接经脉循行联系，尚不足以说明足少阳为何能够影响到全身的骨骼系统。有些医家从筋与骨的表里关系去理解，如全元起注：“少阳者肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所荣，故言主于骨”，似乎只说明有联系，而未证明是何联系。张景岳[7]解释道：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所病。又骨为干，其质刚，胆为中正之官，其气亦刚，胆病则失其刚，故病及于骨，凡惊伤胆者，骨必软，即是明证。” 景岳之论，从所属胆腑功能入手，符合中医“脏腑中心”的思维模式，可谓深得《内经》旨趣。骨质与胆气俱刚，即“质刚气亦刚”，二者具有相通性。而足少阳经脉秉受胆的“刚气”，正是在“刚”上对全身骨骼施加影响。换言之，足少阳经脉的功能与骨质强度有某种内在关系。这一内在的关系，又可从足少阳病理变化过程反证之。少阳经脉功能失常，可能出现“诸节皆痛”，进而是“骨繇而不安于地”，都是因为骨的强度出了问题。
第二，“少阳主骨”与“肾主骨”的关系?这实质是“少阳主骨”存在价值的问题。“少阳主骨”与“肾主骨”都是关于骨的生理病理的不同的观点，它们有根本性的差别，也有密切联系。就生理功能而言，“肾主骨”(《素问・宣明五气》)或者“肾主身之骨髓”(《素问・痿论》)主要是指“肾生骨髓”(《素问・阴阳应象大论》)，即主控全身骨骼生长发育的全过程，这一点结合肾脏生理是很好理解的。而“少阳主骨”是谓足少阳秉所属胆腑“刚”气，对全身骨骼质地的强度具有调控作用。从病理上讲，形形的骨病，不论生命任何阶段，大都可责之于肾；而唯有一类骨痛而易于骨折者，关乎足少阳。退一步说，即便这一病症，部分也可能涉及到肾的功能。因此，二者各有所主，各行其是，相互联系和影响而不悖。
第三，少阳病理变化所导致骨病从特征和机转上是否为统一(同一)的全身性疾病?所谓“主骨所生病”不是分述某一部位骨痛，而是阐明一种全身性的病理现象。逻辑上讲，《灵枢・经脉》虽然依次罗列了足少阳连属的各部骨痛，但最后总结性提及“诸节皆痛”概念。它是对多部位骨痛的归纳，又直指与“主骨所生病”的因果联系。从杨上善等人的注释看，只有抓住“诸节皆痛”这个概念，才能理解“足少阳脉主骨”。如果只是经脉所过一些部位疼痛，那么各经是动所生病多有疼痛，为何又只提“少阳主骨”呢?因此，这是一种全身性疾病，表现就是多部位骨痛，可是一个部位，也可是多个骨节。它的发生发展是少阳功能失于调控所导致，如果最后少阳“终”“折”，则进而出现“耳聋，百节皆纵”或“骨繇(摇)而不安于地”的病理转归。简言之，这一特殊的全身性骨病不同于其他性质的骨痛，有特定的临床特征和机转，因少阳经脉功能失调而引发，所以《内经》才用“少阳主骨”来概括。
第四，最重要的是，《内经》“少阳主骨”所概括的病症在临床实际中是否存在。就临床表现而言，“少阳主骨”强调两个特征：即“诸节皆痛”(全身多部位骨痛)和“骨繇而不安于地”(骨强度和力学稳定性下降，易骨折)，这恰恰与现代医学“骨质疏松症”(osteoporosis，OP)的特点非常吻合。根据2001年美国国家卫生研究院(NIH)修改的新定义：OP是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统的疾病[8]。OP在临床前期并无临床症状和体征，被称之为“静悄悄的疾病”；到中晚期则出现疼痛、身高变矮、驼背、骨折或呼吸障碍等[9]1。
疼痛是OP最常见且多样性的症状。其主要成因：一是骨转换过快、骨吸收增加引起全身疼痛；二是在应力作用下，由于骨强度下降导致椎体楔形变而引起疼痛；三是由于骨骼变形导致附着的肌肉张力出现变化，从而产生肌膜性疼痛[9]427。这些特点与《内经》“诸节皆痛”的描述一致。骨折风险性增高是OP晚期病理后果。由于骨强度明显下降，在轻微外力作用下，如扭转身体、持物、开窗、室内日常活动，即可发生骨折[9]428。这种不稳而易骨折的趋向，《内经》用“骨纵”“骨繇而不安于地”来形容。
综上，反思追问“少阳主骨”，它不仅生理上有独特的内容，病理上有明确的临床特征和机转，而且真实地对应于临床一种系统性骨病。
3 几点评价
历史地看，“少阳主骨”从生理病理、临床表现以至治疗，已形成系统的理论，说明当时对类似骨质疏松骨病的理论思维已上升到理性抽象的阶段。按马克思的说法，“完整的表象蒸发成抽象的规定”，比如林林总总的疼痛再也不是局部的，变成为“诸节皆痛”与足少阳的内在病理联系。但是，由于此一病症，病程长、起病不明显，疼痛具有广泛、多样和不确定性，一俟严重而“骨纵”“骨繇”，又变症蜂起，故极不易鉴别。这可能是“少阳主骨”未能流行于后世的主要原因。另外，《内经》过后，中医发展主要选择了“辨证施治”的道路，而历代注家又不能全面阐发“少阳主骨”及其临床原型的真实涵义，可能是次要原因。
无独有偶，现代医学“骨质疏松症”的认识发展，也经历局部病症到全身性疾病的演化。据郭世绂等[9]1查证，osteoporosis一词，是Pommer于1885年首先提出的，但《牛津高阶词典》载，1846年和1854年也有人用来描述某一骨头出现松软的现象。1941年《美国医学会杂志》又提出此病，逐渐引起学界重视。1990年哥本哈根和1993年香港2次国际会议正式定义为：以骨量减少及骨组织微结构退变为特征的一种全身性骨骼疾病，伴有骨脆性增加、易于发生骨折。1998年WHO制定骨质疏松症全球防治战略，把骨密度(BMD)作为衡量骨量丢失的指标，并确定了4个分类的诊断标准。但是后来的研究发现，骨量减少与骨折的发生之间既统一又矛盾。20世纪70、80年代采用氟化钠治疗OP，结果显示骨量虽然增加，但骨折风险没有下降甚至升高[10]，所以转而开始注意骨强度。2001年美国NIH重新修改OP定义，提出骨强度概念，并认为骨强度是骨量和骨质量的整和。正是这个概念在“少阳主骨”和“骨质疏松症”具有内在同一性上架起桥梁，而不仅仅是所记述的临床表现近似。
骨质疏松症100多年认识史，直至10多年前，才真正理解它是一种全身性骨骼疾病。本世纪初认识深化，否定了单一骨量的指标，进展到骨强度的概念。而《内经》却早在2-000多年前，就已确定了足少阳经穴与骨强度变化、以及类似骨质疏松骨病三者间的联系。所以，“少阳主骨”学说有可能是世界上最早认识到关于骨质疏松的全身性骨骼病症，并发现体表足少阳可以自身调控骨强度的生理和病理变化，从而对以骨痛和骨折为主要临床表现的骨质疏松症有治疗作用，它的理论意义和临床价值非同小可。笔者所在的课题组已对其机制展开系列研究。
参考文献：
[1] 张隐庵.灵枢集注[M].上海：上海卫生出版社，1957：93.
[2] 杨上善.黄帝内经太素[M].北京：人民卫生出版社，1965：112.
[3] 程士德.素问注释汇粹[M].北京：人民卫生出版社，1982：442.
[4] 李鼎.针灸学释难[M].上海：上海中医药出版社，2006：57.
[5] 王冰.黄帝内经素问[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：28.
[6] 马莳.黄帝内经灵枢注证发微[M].北京：北京科学技术出版社，1998：38.
[7] 张景岳.类经[M].北京：人民卫生出版社，1965： 420.
[8] National Institutes of Health，USA.Osteoporosis prevention，diagnosis and therapy[J].JAMA，2001，285(6)：785-795.
[9] 郭世绂，罗先正，邱贵兴.骨质疏松基础与临床[M].天津：天津科学技术出版社，2001.
[10] 夏维波.骨重建在维持骨强度中的意义[J].中华医学杂志，2006，86(6)：363-365.
(收稿日期：2007-11-27，马兰萍发稿)