肛管直肠损伤早期诊治的探讨
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【摘要】 目的 探讨肛管直肠损伤的早期诊治和选择合适的手术方法。方法 回顾性分析15例肛管直肠损伤的临床资料，临床特点和诊断方法，讨论手术方式。结果 本组患者，经肛管直肠操作修补及局部冲洗引流治疗患者有5例，经结肠造瘘患者有10例，术后进行常规骶前放置引流，经治疗15例患者均愈合。结论 肛管直肠损伤的诊断及治疗是一个比较复杂的问题，早期有效的处理，是减轻感染、减少死亡率和并发症的关键。
【关键词】 肛管直肠损伤；早期诊治；临床疗效
肛管直肠位于消化道末端，临床上，肛管直肠损伤的发生率较低。由于这类疾病的内容多为粪便，因此其细菌成分居多。直肠周围的间隙比较丰富，一旦受伤，很容易引发感染。临床中常会发生误诊及漏诊情况发生，主要是因为该病常伴有合并伤，重者可危机患者生命，要引起足够重视。本院收治15例肛管损伤，现对其诊断和治疗问题进行探讨。
1 临床资料
本组男10例，女5例，最大年龄48岁，最小年龄6岁，平均28.9岁，损伤原因从高处坠落跌坐在高出地面坚硬的物体上刺伤5例，有6例患者是因车祸钝性撞击导致，4例为刀刺伤；从损伤部位来看，腹膜反折以上患者有4例，发生失血性休克患者有4例，3例为合并盆骨骨折，2例腹膜反折上、下同时损伤，直肠前后壁、阴道前后壁贯通伤患者有1例，括约肌部分发生断裂的患者有1例。15例患者中经肛管直肠操作修补及局部冲洗引流治疗患者有5例，经结肠造瘘患者有10例，术后进行常规骶前放置引流，经治疗15例患者均愈合。
2 诊断
临床中肛管直肠损伤的诊断比较容易，肛管直肠损伤的主要表现，对于局部有明显外伤史的患者会有肛周疼痛的表现，流血。直肠指诊有血迹或触及破裂口等，均提示同时有膀胱或尿道损伤。如果是腹腔内直肠损伤，除有上述表现外，还会有腹膜炎的表现，出现腹痛、腹胀等症状，此外肝浊音界缩小或消失等表现。为防止出现早期漏诊，出现下列情况时，需要进行直肠指诊：①下腹、骶尾会阴及臀部有穿透性损伤。②下腹或盆骨有直接暴力所致骨盆骨折或尿道损伤。③尿道口有血迹，肉眼或镜下血尿。④伤后有下坠、坠胀、疼痛等症状。需要注意直肠指诊应在严格的无菌操作下进行。
3 治疗
由于有粪便污染的情况，因此肛管直肠损伤应尽快做手术；在出现合并伤时，应注意先处理致命损伤。出现休克则应首先抗休克，然后再对肛管直肠等次要的损伤进行处理治疗。
3.1 对肛管直肠损伤进行的手术处理 腹膜反折以上的直肠损伤，要经腹清创、缝合、修补肛管。对于腹腔污染严重的患者就要先用大量温生理盐水来彻底冲洗，在盆腔内放置引流，并行乙状结肠造口。如果患者伤势不重，并且受伤时间是在4 h以内，则可不用肠造口。腹膜反折以下、肛提肌以上的直肠损伤，对于较为严重的损伤患者，患者中多合并其他脏器伤。在出现合并伤时，需要经腹会阴联合采用手术治疗，要及时将直肠破损处清理、洗净，修补，要及时将粪便转流。
无论是直肠损伤还是腹腔内还是腹腔外，都要及时进行早期修补，如果在腹腔外直肠损伤位置较高，引时可经腹游离直肠修补。如果腹腔外直肠损伤位置较低，此时可以在扩肛后经处修补。这种方法具有操作简单，手术损伤较小的优势。骶前间隙在肛管损伤引流中是一个非常重要的部位，骶前引流可以起到很好的预防感染的作用。大量临床资料表明，对于单纯性肛管损伤，其裂口较小、污染不是很严重，可以将其局部清创冲洗消毒后进行一期缝合，然后再进行骶前放置引流。本组15例患者中，采用以上方法来处理治疗的患者有4例，所有患者均未发现感染及其他并发症。对于无法进行修补的肛管直肠损伤患者，在处理局部损伤时，为便于粪便改道，因此要结肠造口。为减少感染状况的发生，以保证肛管直肠伤口的顺利愈合，因此要将外置造口切除后吻合。
3.2 临床治疗抗感染 肛管直肠损伤的一个严重并发症就是术后感染。由于肛管直肠周围是细菌的聚集处，因此很容易引发损伤的感染。因此，伤后及时使用抗生素就显得很重要，使用抗生素的最佳效果时间是在伤后的6 h内。如果损伤已超过6 h，医护人员要注意在对中规中矩 进行局部损伤处理的同时，要对患者全身应用抗生素。如果患者损伤污染较为严重，则应用罗氏芬及甲硝唑效果更好。使用抗生素的时间一般是在3～5 d，使用天数要视患者的病情具体情况而定，根据病情可适当延长，同时要注意肠道菌群失调。本组按上述方法用药后，基本上未发生严重感染。
参 考 文 献
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