SIRS患者气管内插管致心脏骤停48例体会

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摘 要 目的：sirs患者经口气管内插管时出现心脏骤停较为常见，通过本组病例探讨心脏骤停的原因，以引起急诊及ICU医生的重视，有助于提高危重病人的救治能力。方法：在进行气管插管出现心脏骤停的前驱征象时，及时终止操作，及时进行有效的呼吸、循环支持，以提高患者对操作的耐受力，病况改善后继续插管，操作期间强调间断给予有效的呼吸支持。结果：本组48例病人除1例死亡外，均能好转或痊愈出院。

关键词 气管插管 SIRS 心脏骤停

资料与方法

选择我院近5年来在急诊ICU及MICU的进行经口气管内插管时出现心脏骤停的SIRS患者共48例，均非终末期患者，且均符合SIRS诊断标准［1］及心脏骤停诊断标准［2］。其中男31例，女17例。年龄19～68岁，平均38.7岁。

临床表现：T＞38℃37例、＜36℃11例；HR 120～188/分46例、36～45/分2例；R 26～44/分39例、6～11/分9例；WBC均＞12×109/L。

急性呼吸功能衰竭：大部分患者因合并肺部感染，肺功能储备降低，氧供相对不足，而患者在SIRS的高代谢状态下，机体氧耗明显增加，导致急性呼吸衰竭的发生。小部分患者是由于肺误吸，气道反射性痉挛，气血比例失调，导致呼吸功能的减退。主要表现为呼吸频率增快、口唇及肢端紫绀、指脉氧饱和度下降、血气分析提示低氧血症及酸中毒。

心律失常：主要以窦性心动过速为主，8例合并有室性早搏；2例为Ⅱ～Ⅲ度AVB，1例心房纤颤。

血容量不足：在心脏骤停后的救治过程中，进行CVP测定41例，其中＜0.0441mmHg 31例、0.0441～0.0882mmHg 9例、0.0955～0.1323 mmHg 1例。3例失血性休克，气管插管时液体入量明显不足。

气管插管过程中心脏骤停：前驱症状主要是指脉氧饱和度急剧下降、血压下降，随后心率快速减慢、自主呼吸频率减慢、意识障碍，直至出现一过性四肢抽搐，心电监护示高度缓慢心律、室颤或心搏停止。

心肺复苏方法：已成功插管的16例马上接上简易呼吸器人工呼吸，同时予以胸外心脏按压术，静注肾上腺素1mg，快速补液，静注甲强龙40～80mg。未插管成功的32例，则马上停止插管及吸痰等操作，用简易呼吸器接上面罩加压人工呼吸，同时行胸外心脏按压术；静注肾上腺素1mg，每3分钟1次；快速补液以及应用甲强龙40～80mg静注。

结 果

43例均在1～3分钟就能恢复心跳，神志很快转清醒，2例COPD急性加重期患者分别用4分和5分钟才恢复心跳。2例病毒性心肌炎合并Ⅱ～Ⅲ度AVB，经抢救5分钟才出现30/分左右的缓慢心律，在静滴异丙肾上腺素、微泵静注肾上腺素后，心率才恢复至50～65/分。1例重度有机磷中毒的先天性心脏病（室缺）患者抢救无效死亡。在心跳恢复后尚未完成气管插管的31例，在间断给予高浓度氧吸入及简易呼吸器人工呼吸下，均能成功插管，不再出现心脏骤停。47例好转或痊愈出院，28天随访，1例COPD在院外死亡，3例无法联系，43例尚生存。

讨 论

心脏骤停原因及相关因素：①原发病：大多数病例在插管前血容量不足，由于紧急插管而未能及时纠正。疾病谱：重症肺炎及ARDS 19例、中毒9例、支气管哮喘6例、COPD4例、支气管异物3例、失血性休克3例、胆道结石并感染术后2例、病毒性心肌炎2例。②气管插管前循环不稳定及肺功能储备不足。③机体高代谢状态：在SIRS状态下，机体处于高代谢、高氧耗状态，而心肺等脏器，则在炎性因子的打击下，功能减退，造成机体心功能及肺功能的储备不足。④自主神经反射亢进：气管插管及吸痰对患者咽喉部的反复剌激，导致迷走神经张力过高，反射性抑制心肌的收缩力及心脏的传导系统，造成心率减慢及心输出量锐减，打断了心脏的代偿机制，造成或加重了机体重要脏器灌注不足。⑤药物因素：镇静剂和肌松剂。7例因气道痉挛，在使用镇静剂、肌松剂后声门暴露仍不理想，反复吸痰及反复试插，短时不能成功插管。⑥操作时间过长：全部病例均因气管插管时声门显露不清，需要反复试插。此外还与术者气管插管的熟练程度和操作技巧有关。操作时间越长，出现心脏骤停的几率越大。

气管插管时出现心脏骤停的原因：首先是在操作前没有纠正血容量不足、稳定血压及调整好酸碱平衡；其次是在气管插管过程中对患者缺氧耐受能力估计不足，术中没有间断给予有效的呼吸支持，以增强患者对缺氧的耐受能力；再是对困难气道、困难插管的准备不足以及操作者气管插管的熟练程度有待提高。出现心脏骤停后，及时进行心肺复苏，绝大多数能在数分钟内恢复心跳，无明显的缺血缺氧性脑损害后遗症。本组出现心脏骤停时未成功插管者，在心跳恢复后，通过积极的循环干预、间断给予有效的呼吸支持，均能成功进行气管插管，也说明通过循环干预、有效的呼吸支持可增加患者机体内的氧储备，增强患者心脑等重要脏器对缺氧的耐受力。由于出现心脏骤停前往往有心电、血压及指脉氧饱和度等变化，气管插管时如果条件许可，建议在有监测条件的地方实施，一旦出现心脏骤停的前驱征象，及时终止插管，给予有效的呼吸支持及循环干预，以提高患者对操作的耐受力。本组病例在出现心脏骤停前后，指脉氧饱和度一般降至60%～75%，因而可参考李羲纤维支气管镜检查的办法［3］，通过高浓度吸氧+简易呼吸器人工呼吸，使指脉氧饱和度提至90%以上，再进行插管；如果插管过程中指脉氧饱和度过低，则间断中止插管，用简易呼吸器进行呼吸支持。在纤支镜下进行气管内插管，可缩短操作时间，出现心脏骤停的几率可能会更少。

参考文献

1 王鹏霄,薛波，主编.全身炎症反应综合征与多脏器功能障碍综合征.新编危重症监护治疗技术.济南:山东科学出版社,2001:12-25.

2 杨志寅,杨震.心脏骤停及心肺复苏.内科危重病诊治.北京:人民卫生出版社,2000:180-189.

3 李羲.纤维支气管镜检查.呼吸衰竭.上海:上海科学技术出版社.2005,106-115.