哮喘治疗“面面观”
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尽管哮喘的病因及发病机理尚未完全明了,但只要能够规范、长期治疗,绝大多数患者的症状能得到理想控制,减少复发甚至不发作。哮喘为慢性病,需要根据病情的严重程度进行分级治疗,并随病情变化升级或降级治疗。
院外急性发作时如何急救
哮喘急性发作时多数情况下是在医院外,若未及时救治可能使患者发生猝死,故急救处理十分重要。哮喘患者应随身携带扩张支气管的气雾剂,如β2受体激动剂类(如万托林、喘康速),或抗胆碱能药(如爱全乐气雾剂)等,一旦出现呼吸困难、呼吸加快、喘息、气急、胸闷、咽痒、咽痛、频繁打喷嚏等症状,应立即吸入β2受体激动剂类气雾剂约2~4喷,必要时可与爱全乐等药同用。之后1小时内每20分钟吸一次,然后每隔4小时吸一次,直到不适症状消失。如果用药1小时后病情未能缓解,就要口服缓释茶碱类药物(如舒弗美、葆乐辉),配合吸入糖皮质激素气雾剂(如普米克)400微克左右,并每隔4小时吸入一次β2受体激动剂。如症状仍不能缓解,应及时拨打120到医院就诊。患者还可以采取一些非药物疗法,如用力做吞咽动作数次,或揉压按摩双侧内关、风池、合谷、膻中、天突等穴位。
急性发作期的规范治疗
脱离诱发因素是治疗哮喘急性发作的关键。找出和控制诱发因素,有利于控制病情,达到发作期尽快缓解气道阻塞,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防病情恶化或再次发作及并发症的目的。
1.轻度患者:按需吸入β2受体激动剂(如硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂),效果不佳时口服长效β2受体激动剂控释片;口服小剂量控释茶碱;每日定时吸入糖皮质激素(200~600微克/日);夜间哮喘患者可吸入长效β2受体激动剂,必要时持续雾化。
2.中度患者:规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂,必要时持续雾化;口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱;应用抗胆碱能药物;吸入大剂量糖皮质激素(大于600微克/日)或口服糖皮质激素。
3.重度患者:持续雾化吸入β2受体激动剂,静脉点滴氨茶碱。
4.危重度患者:可静脉点滴氨茶碱联合糖皮质激素,病情控制后糖皮质激素改为口服用药,乃至吸入用药;持续氧疗;发生下呼吸道感染时应选用对其敏感的抗菌药物;注意纠正酸碱失衡;注意维持水电平衡;有指征时进行机械辅助通气治疗。
据病情选择非急性发作期的治疗方案
哮喘经过急性期治疗,症状得到控制,但慢性炎症病理生理改变仍然存在。因此,必须制定长期治疗方案,以防哮喘再次急性发作。
1.间歇患者:间歇出现症状,即
2.轻度患者:症状≥1次/周,但2次/月,FEV1≥80%预计值,PEF变异率为20%~30%。应按需使用β2受体激动剂(剂量维持在≤600微克/日)、糖皮质激素(剂量控制在1 000微克/日以下)。
3.中度患者:每日有症状,发作影响活动和睡眠,夜间哮喘症状>每周1次,FEV1>60%30%。每日应用长期预防药物,如定量吸入糖皮质激素(200~600微克/日),按需吸入β2受体激动剂。短效β2激动剂和(或)长效支气管扩张剂(用于控制夜间症状)效果不佳时,可加服小剂量控释茶碱或/和口服β2激动剂的控释片;夜间哮喘可吸入β2受体激动剂或加用抗胆碱药物。
4.重度患者:症状频繁发作,夜间哮喘频繁发作,严重影响睡眠,体力活动受限,FEV130% 。推荐抗炎与解痉平喘长期联合用药。目前临床上常用且有效的联合用药有吸入糖皮质激素联合长效β2激动剂(如福莫特罗与沙美特罗);联合用长效茶碱(如葆乐辉);联合白三烯受体拮抗剂(如扎鲁斯特或孟鲁斯特);等。
5.分级治疗调整:各级治疗一旦达到症状完全控制,需维持至少3个月,可逐步降级。患者用药已达最少,症状控制半年以上,而气道高反应性消失或改善,可考虑试行停药。一般来说,多数轻度以上的患者,长期小剂量应用糖皮质激素(如200微克/日)做预防性治疗,是可取的。如果该级治疗达不到控制,并排除了技术上(如吸入方法不正确)或依从性(如不按时用药)的因素,则应升级治疗。
标准化特异性免疫治疗
哮喘的特异性治疗又称脱敏治疗,或减敏治疗,是在确定患者的过敏原后,将该过敏原配制成不同浓度的疫苗制剂,剂量由小到大递增给药。因低剂量疫苗免疫治疗通常达不到临床效果,而高剂量疫苗免疫治疗又可能引起过强的不良反应,所以必须通过患者长期、反复接种疫苗,来提高对过敏原的耐受性,达到控制或减轻症状的目的。此过程需要患者及家属有耐心、积极配合,才能收到满意的疗效。
该疗法适用于有明显诱因,如尘螨、花粉及猫毛引起的变异性哮喘者;通常伴有过敏性鼻炎,特异性IgE抗体增高而常规治疗不满意者;或常规治疗虽有效,但由于各种原因无法避免接触变应原而反复发作者。对食物药物过敏者,非变应性、变应原不明显者,慢性重症哮喘或特异性变应原皮试曾引起强烈过敏性反应者,以及妊娠、5岁以下的儿童,不宜采用特异性免疫性治疗。