带蒂下部前锯肌肌皮瓣及筋膜皮瓣的临床应用
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[摘要]目的：探讨带蒂下部前锯肌肌皮瓣及筋膜皮瓣修复皮肤软组织缺损的可行性。方法：采用5例肌皮瓣、4例筋膜皮瓣修复皮肤软组织缺损患者共9例，其中腋窝3例，颈部2例，胸部2例，上臂1例，背部1例。结果：9例皮瓣完全存活，无供血不足及静脉回流障碍，供区瘢痕隐蔽，无“翼状”肩胛出现。结论：下部前锯肌肌皮瓣或筋膜皮瓣血管蒂长，血管管径粗，便于操作，皮瓣不臃肿，易于塑形，供区并发症少，是一种值得推广应用的皮瓣。
[关键词]皮肤软组织缺损；肌皮瓣；筋膜皮瓣；前锯肌
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)07－0897－03
自1982年Takayanigi首先应用下部前锯肌肌皮瓣游离移植修复足部创面以来，国外陆续报道应用该肌瓣、肌皮瓣、肌骨皮瓣游离移植修复体表皮肤软组织缺损及头面部、四肢等部位的软组织缺损，但对该组织瓣的带蒂转移应用不多；国内对该组织瓣的游离移植应用较少，带蒂转移应用更为罕见。笔者自2003年7月以来应用该肌皮瓣及筋膜皮瓣带蒂转移修复邻近部位皮肤缺损及难治性创面9例，取得了良好效果，现报道如下。
1 应用解剖
前锯肌为紧贴胸廓外侧面的扁肌，按肌束起止和功能可分为上、中、下三部分，下部前锯肌以5－8(60％)肌齿或6－9(40％)肌齿起于肋的外侧面，肌纤维斜向后内上方，止于肩胛骨下角的内侧面。上、中部前锯肌的血供主要来自胸外侧动脉，下部前锯肌的血供主要来自胸背动脉的前锯肌支。胸背动脉自肩胛下动脉分出后沿腋后线下行，在大圆肌前方发出1－3支前锯肌支，再延续为背阔肌支。前锯肌支走行于后部前锯肌的浅面，与其支配神经胸长神经主支伴行，在肌肉的后、中1/3交界处分支入肌。前锯肌血供类似手指血供模式，前锯肌支发出分支供应两邻近肌齿的叫肌齿总动脉，而单独供应一肌齿的叫肌齿固有动脉，肌齿固有动脉在肌齿内继续以高度节段式的方式向前传递，肌齿内的分支血管以及肌齿与肌齿之间的分支血管相互有交通支，前锯肌支还可通过肌齿内的交通支以及肋骨骨膜与肋问血管取得联系。前锯肌支伴行静脉一般为2支，最后均回流入胸背静脉。
2 临床资料
本组9例，男6例，女3例，年龄17－59岁；腋臭术后感染腋窝皮肤坏死3例，胸部放射性溃病2例，颈部瘢痕松解创面2例，外伤后上臂皮肤缺损1例，背部鳞癌切除后创面1例；皮肤缺损面积5cm×4cm－12 cm×8.5cm；使用肌皮瓣5例，筋膜皮瓣4例。
3 手术方法
3．1 皮瓣设计：皮瓣切取范围，上至下皱襞，下至第9肋，后至背阔肌前缘，前可达锁骨中线内侧2cm。皮瓣通常设计为椭圆形，以便供区关闭，以第7或第8肌齿作为皮瓣的纵轴，皮瓣面积比受区创面大10％，蒂部切口线沿背阔肌前缘呈“Z”字形向腋窝延伸。
3．2 皮瓣切取：患者取侧卧位，切开背阔肌前缘，解剖至深筋膜，向后推开背阔肌，即可见胸背神经血管束，找到胸背动脉发出的前锯肌支及伴行的胸长神经主支，再于皮瓣周缘逐层切开。如切取肌皮瓣，于肌肉下方紧贴肋骨钝性分离，前方前锯肌起点与肋骨骨膜粘连紧密，需改用锐性分离，后方分离至血管入肌点后2－3cm，即可横断肌束，剩余肌肉残端缝回至侧胸壁，以免术后引起翼状肩胛；切取筋膜皮瓣需紧贴前锯肌表面分离，必要时可携带部分肌肉，结扎筋膜内发向前锯肌的血管穿支，皮瓣边缘与筋膜或肌膜暂时缝合，以免破坏血管网的完整。将皮瓣向蒂部方向掀起，分离血管蒂时于“Y”形分叉处以远结扎背阔肌支，如仍嫌不足，结扎旋肩胛动脉继续向上分离至肩胛下动脉发出处，最长游离血管蒂达15cm。术别注意勿损伤胸长神经发向上中部前锯肌的神经分支及与血管蒂伴行的胸背神经。本组均通过皮下隧道转移至受区创面，皮瓣下放置引流片。供区直接拉拢缝合或取中厚皮片移植。
4 结果
5例肌皮瓣、4例筋膜皮瓣完全存活，无供血不足及静脉回流障碍，随访5月－2年，无“翼状”肩胛出现，供区瘢痕隐蔽，供侧肩关节活动幅度与活动力量完全正常。
典型病例：某男，19岁，机器绞伤左上肢2天由外院转送入院。检查：左上臂中上段一9cm×7cm皮肤缺损，肌肉外露；左肩、左上臂、左肘见皮肤擦伤，深及真皮，弥漫性渗血。入院第5天行前锯肌筋膜皮瓣带蒂转移及自体刃厚皮移植修复创面，术后12天创面愈合，伤口拆线；术后一个月复诊供区瘢痕不明显，无“翼状’肩胛出现。
5 讨论
5．1 本皮瓣表面皮肤的血供研究：近二十年来，前锯肌组织瓣在修复重建外科中得到了广泛的应用。文献报道有用于四肢、胸壁、背骶部体表缺损及颈部瘢痕松解后创面的修复，颊部全层缺损的修复，颈段食管的重建，脓胸的填塞，晚期面瘫的治疗，以及结合骨瓣修复伴随颅骨、上颌骨、下颌骨缺损的复合组织缺损；使用方式灵活多样，可以不同成分组合，使用肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、筋膜脂肪瓣，可结合肩胛骨或肋骨等骨瓣，也可通过肩胛下血管蒂携带背阔肌等形成一蒂双瓣或一蒂多瓣；可游离移植，也可带蒂转移。但国内外学者较少使用该组织瓣的皮肤成分，修复皮肤软组织缺损一般采用肌瓣移植结合游离植皮的方法，或仅携带一小块皮肤以监测组织瓣的血运，主要原因就是担心表面皮肤坏死。前锯肌后1/3及浅面走行的血管蒂被背阔肌覆盖，表面皮肤由背阔肌穿支所供应；但前锯肌前2/3紧邻皮下组织及皮肤，笔者切取筋膜皮瓣时见多个不固定的血管穿支从肌肉内穿出供应表面皮肤。Pittet B等也证实前锯肌远端存在肌皮穿支，并且发现这些穿支来自肋间动脉，营养皮肤的同时还发出分支营养前锯肌，但他们未能见到这些肋问血管穿支与胸背动脉前锯肌支有直接吻合，因此推测肋问血管穿支与胸背动脉前锯肌支存在交通支，这些交通支平时不开放，皮瓣切取后来自肋问动脉的血流被阻断，这些交通支得以开放，从而保证表面皮肤的存活。Mi－jatovic D等通过胸背动脉前锯肌支的灌注研究发现，下部前锯肌表面皮肤染色范围为138.22－149.36cm2，因而认为只要皮瓣面积适当，就不会有皮肤坏死之虞。笔者认为，前锯肌表面的筋膜对皮瓣存活起着非常重要的作用，肋问动脉的肌皮穿支或肌间隔穿支，胸外侧动脉的皮支，胸背动脉前锯肌支的筋膜支以及胸背动脉背阔肌支的肌皮穿支等在该筋膜内形成广泛吻合，该筋膜内血管网是表面皮肤仔活的基础。本组4例筋膜瓣无一例坏死以及有学者成功移植筋膜瓣或筋膜脂肪瓣就是强有力的佐证。
5．2 本皮瓣应用的优缺点：笔者目前对该皮瓣的应用丰要限于带蒂转移，总结具有以下优点：①前锯肌肌齿扁平，皮瓣薄，移植后不臃肿，且多个肌齿适宜充填不规则死腔；②皮肤柔软无毛，颜色与面颈、前胸、上臂等较匹配；③供区隐蔽，并发症少，手术时切取2－3条肌齿，将肌齿残端缝回至侧胸壁，注意保留上中部前锯肌的神经支配，不致引起“翼状”肩胛及供侧肩关节功能受损；④切取方式灵活多样，可任意组合，可切取肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、筋膜皮瓣、肌骨皮瓣，可通过肩胛下血管蒂携带背阔肌肌皮瓣、肩胛皮瓣，形成一蒂双瓣或一蒂多瓣；⑤血管变异少，手术操作容易；血管蒂长，能无张力转移至受区；血管管径粗，也适宜游离移植。但该组织瓣主要适宜修复中小创面，对较大较深的皮肤软组织缺损需改用背阔肌肌皮瓣或结合背阔肌肌皮瓣修复。