农村社区推广注射胰岛素联用二甲双胍治疗2型糖尿病伴并发症患者的经验

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招远市自2009年被首批选定为国家推行基本公共卫生政策的试点县之一。我院辖区近3万人口，在进行慢性病建立健康档案管理过程中发现2型糖尿病显性患者约占人口比例的1.22%，而隐性患者约占0.34%。多数显性患者病史长达1.5年以上，且合并多种并发症。我们在进行健康教育的同时，推广以注射胰岛素联用二甲双胍治疗糖尿病的综合医学干预方案。经过近两年的时间总共收治了218例糖尿病合并并发症的患者。现将选择注射胰岛素方案方法、病人转归和获得性经验等情况总结分析如下。

资料与方法

一般资料：本组病例数共218例，男86例，女132例；年龄41～80岁，平均60.5岁。所有病例全部合并各种并发症，其中合并视网膜病变72例，合并心脑血管病变(如冠心病、脑梗死、脑出血等)55例，合并肾损害48例，合并周围神经病变(如手脚麻木、皮肤瘙痒等)32例，发生过酮症酸中毒的8例，因局部创口难以愈合而住院的3例。

临床表现：218例病人主要的共同表现为口渴、多尿、乏力。伴有多食、饥饿感明显的为136例，两年来体重下降>5kg的有58例，因肢体瘫痪无法下床自主运动的12例，局部皮肤创口感染难以愈合3例。患者入院第1次测定空腹血糖6.5～16.6mmol/L,平均值为9.6mmol/L。随机血糖最高值为28.8mmol/L，最低为8.1mmol/L。其中平日坚持规律服药物治疗的仅有39例，不规律服药物的144例，注射胰岛素的21例，基本不服药物的14例。常见口服药物选择：①消渴丸；②二甲双胍+格列吡嗪；③二甲双胍+消渴丸；④格列齐特；⑤中药偏方、中成药类。注射胰岛素的患者多选用短效、三餐前注射法，有5例选用短效和中效胰岛素联合注射。

治疗方案：①指导控制饮食(A、定时定量，B、少食多餐，C、合理饮食种类)。②心理疏导，规律运动和有效锻炼。③218例在治疗初期方案中全部首选应用胰岛素注射治疗，除25例因肾功能不全、多发酮症酸中毒和明显消瘦外，其余均联用二甲双胍。其中35例空腹血糖＞14.0mmol/L，合并两种或以上并发症的，首先采用短效胰岛素三餐前注射快速降糖，控制空腹血糖在5～8mmol/L为宜，期间严密监测，防止低血糖反应发生。多数在10天左右，空腹血糖可达到理想水平，然后换用预混型胰岛素(如“诺和灵30R”)注射，采用方法为早、晚餐前2次注射法。另183例患者直接给予预混型胰岛素早、晚餐前注射法，空腹血糖标准：年龄＜65岁，5.0～6.5mmol/L；年龄＞65岁，5.5～7.5mmol/L。糖化血红蛋白在6.5%～7.0%，经过反复调整剂量，均住院日在12～18天大多可达理想血糖水平。④住院期间，责任护士必须教会病人和（或）家属注射胰岛素的方式、方法、部位等。

结 果

全部218例病人中有164例能够坚持长期注射胰岛素治疗，并定期随访，其中的158例空腹血糖监测达到理想水平并保持相对稳定，未发现有新增并发症，有6例病人经常空腹血糖＞7.0mmol/L，糖化血红蛋白＞7.0%，通过随访进行指导调整；另54例未能够长期坚持注射胰岛素：其中的30例因通过1～2项措施后胰岛素用量逐渐减少而坚持换用口服药物维持；15例因年龄过大或偏瘫后遗症无法解决规律注射药物而放弃胰岛素治疗，期间反复加重病情并多次入院；5例失访；4例因并发症死亡。经过统计评估注射胰岛素治疗糖尿病的遵医接受率达到75.2%，联用二甲双胍治疗后的显效率至少达到72.5%。

讨 论

人群特点：我国农村社区经济发展水平相对落后，群众的医学基本知识贫乏，自我保健意识跟不上时代的进步要求。同时对他们来说，最重要的是没有更多可以接受到医学知识普及教育的机会和途径。我们基层医院利用本次推行公共卫生政策的契机，加大健康教育宣传力度，祈望不断提高群众对疾病的认知水平，转变以往“有病不愿看，有病不敢看；小病拖，大病躲；有病乱求医”等不良习惯的“被动就医”为群众有需求的“主动就医”行为。在“糖尿病”管理方面，最主要的就是消除大众对“胰岛素替代疗法”的错误认识和心理恐惧，以快速、安全、有效地推动胰岛素在糖尿病治疗中的广泛接受和应用。

疾病特点：①糖尿病的发病和治疗极其复杂，全世界有2.46亿人口患病，每年大约有75万人新增患病，糖尿病已经成为居癌症之前的第五大致死因素。我国约2000万糖尿病患者，而农村人口占总数的80%，存在大量的显形和隐性糖尿病患者，然而大多数人群并没有得到正规的或是有效的健康指导和治疗，为此，我们任重而道远。②糖尿病为终生疾病，并已有医学证据显示其家族性遗传。目前临床仅发现小部分病例可通过早期有效控制饮食和规律运动使血糖暂时维持正常值，但是完全脱离药物治疗，其持久性和远期预后情况已引起医学界广泛质疑。因此，早期干预治疗仍将成为首选办法。③糖尿病导致的全身并发症众多，大部分患者死于严重的并发症。所以，坚持长期科学的用药治疗十分必要。

治疗特点：①全世界对糖尿病的治疗研究仍在不断的探索和持续提高，方案多种多样，需要因人而异，侧重个体化治疗。②在现阶段，口服药物治疗仍不失为常见手段。目前临床多见五大类：双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑脘二酮类和糖苷酶抑制剂。IDMPS研究(国际糖尿病治疗实践研究)数据显示66.9%患者仍单纯以口服药物治疗糖尿病，但在1型和2型糖尿病合并并发症时，胰岛素的应用必须为首选方案。③二甲双胍加胰岛素是相对完美的组合。二甲双胍的作用特点为：减少肝脏产生葡萄糖，促进肌肉摄取葡萄糖，增加胰岛素敏感性。每片0.25g，每天1～6片的选择空间大，如1:2:1、0:2:0、2:2:2等方法，都可以根据病人不同状况和早晚2次注射预混型胰岛素的特点进行优化组合。二甲双胍仅在病人肾功能损害达到一定严重程度和病人非常消瘦时才考虑慎重选择应用，且其导致乳酸酸中毒的不良反应也比较罕见。④性价比占绝对优势。国家在农村基层实行基本药物和零差率销售政策后，普通二甲双胍片价格仅在2.00元左右，二甲双胍缓释片的价格在10.00元左右，诺和灵30R价格在30.00元左右，除去合作医疗报销30%，平均每个病人的年花费在800.00～1000.00元，这在许多家庭都是可以接受的价位。⑤通过以上联合方案，真正可以做到：保持餐后血糖稳定；减少并发症产生；提高远期预后和生存率；减少住院率；降低相对医疗费支出。

经验警示：糖尿病有多种不同的分型，其诊断、监测和治疗过程十分复杂，用药方案必须坚持在科学有效、侧重个体化和尊重知情同意的基础上实施。盲目地一概使用胰岛素并非恰当，特别对于年龄较大、无人照顾的老人未必适用。

医学忠告：注意测定β细胞分泌功能、糖耐量实验、餐后高血糖、糖化血红蛋白等指标；降糖降脂降压应坚持同步联合用药，同时谨防药物相互作用；嘱咐病人坚持随访、定期监测血糖十分重要(美国糖尿病学会及欧洲糖尿病学会2006年共识：应该坚持监测空腹血糖，并以此作为血糖控制的初始目标)；告之低血糖反应发生时的症状和自救办法，尤其注意老年人夜间发生低血糖的严重后果。

前景预测：胰岛素的广泛应用一旦在基层被群众普遍接受和采纳，将在未来五年内把我国农村治疗糖尿病的水平推向一个更高层次，极大地提高了远期生存率，降低了短期病死率。同时也为我们进一步推广应用“胰岛素类似物”治疗糖尿病奠定了坚实的基础。