PTGD联合LC治疗老年急性胆囊炎患者112例临床分析

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摘要：目的总结降低老年急性胆囊炎患者手术风险，提高老年急性胆囊炎患者治愈率的应对措施。方法回顾分析112例ptgd联合lc治疗老年急性胆囊炎患者的临床资料。结果112例PTGD联合LC成功，其中中转开腹3例，无其他严重并发症。结论PTGD与LC联合，大大降低老年患者急性胆囊炎并发症，降低手术风险，提高治愈率。

关键词：急性胆囊炎；PTGD；LC；老年人；治疗结果

随着社会的发展、生活水平的提高及我国老龄化社会的到来，老年急性胆囊炎患者有上升趋势。急性胆囊炎一旦确诊往往需要手术治疗，对于老年患者，由于其常合并有其他系统的疾病，身体机能下降，尤其是心肺疾病，增大了麻醉和手术的风险，增加了手术并发症和死亡率。开腹手术的并发症和病死率较高。腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomyLC )虽然创伤小，但对于急性胆囊炎成功率较低［1］。B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTCD)治疗急性胆囊炎可较好地避免外科手术所带来的风险，但无法根治胆囊炎，复发率高。2010年1月~2013年10月，我科对112例老年胆囊疾病患者行B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTCD)联合腹腔镜胆囊切除术( LC )，现就其临床经验予以总结，旨在探讨降低老年急性胆囊炎患者手术风险，降低老年急性胆囊炎患者病死率。

1资料与方法

1. 1一般资料本组男42例，女70例，年龄60~88岁，平均年龄70.8岁;病程6~32年；多数患者因进油腻食物、饱餐或劳累后诱发急性发作。发病至就诊时间为30~100 h，平均41h。临床表现为右上腹疼痛、发热，右上腹压痛，44例可触及肿大的胆囊，白细胞计数升高，B超检查均为胆囊肿大、积液。急性胆囊炎伴胆囊结石颈部嵌顿96例，急胜胆囊炎16例，有合并症者49例，其中合并冠心病者10例、高血压者35例、糖尿病者24例、慢支肺气肿者19例，同时有2~3种合并症者21例。

1.2方法

1.2.1早期PTGD患者入院后积极完善血常规、凝血5项、血液生化、心电图、胸腹部X线片、腹部B超，在1~2h内均可完成。随即行PTGD术，采用TOSHIBA250A与HITACHI 405超声诊断仪，探头中心频率3. 5Hz，凸阵探头。具体为B超检查后取右侧锁骨中线至腋前线第7,8,9肋间B超定位穿刺点。穿刺点选取在正常肝组织被覆处，厚度最好>1 cm 。先训练患者呼吸。常规消毒铺巾，徒手穿刺。局麻后切开一长度约为0.3 cm切口，选用8Fr猪尾巴引流管套管针经皮经肝在胆囊上、中1/3处穿入胆囊，进4~6 cm。拔去针芯，用针筒抽吸、抽出胆汁约5ml二送作细菌培养+药敏试验。于超声观察下调整猪尾巴管的置管长度，固定导管于皮肤后接无菌袋持续引流。置管成功后，先将胆汁完全抽出，并以0.5%甲硝唑液冲洗管道2~3次。最后用16万IU庆大霉素+生理盐水50 ml二冲洗2~3次，直至抽出液比较澄清为止［2］。

1.2.2中期治疗患者行PTGD术后使用广谱抗生素，待细菌培养的结果改用敏感抗生素，同时积极处理合并症。合并冠心病者给对症治疗并请心内科医生会诊，评估心脏功能可否耐受进一步LC手术，行合理的药物治疗，选择恰当的手术时机，术前2~3d停用影响凝血机制的药物如阿司匹林等。合并高血压者每天监测血压，合理应用降压药物，血压控制在20/13 kPa以下。睡眠不好者术前加用镇静药。合并糖尿病者合理应用降糖药，使空腹血糖控制在10 mmol/L以下。合并慢支肺气肿者，吸烟者戒烟，控制感染，祛痰、止咳、雾化吸入、支气管扩张器等治疗，进行肺功能锻炼。PTGD术后经引流管进行胆道造影。抗感染治疗及治疗合并症1~2w后行LC手术。术前复查B超，以了解胆囊水肿消退情况。

1.2.3后期LC手术方法:气管插管静脉复合全身麻醉，采用三孔或四孔法操作。在建立CO2气腹时适当减慢充气速度，合并心肺疾病者气腹压力维持在8~10mm Hg，其他患者设定为13 mm Hg。术中监测血压、心率、脉搏及血氧饱和度。患者取仰卧位头高脚低右侧抬高15°，尽量缩短手术时间，手术方法同常规LC。粘连较重Calot三角区解剖不清无法辨认者应及时中转开腹。手术结束后均待麻醉清醒，有咳嗽反射以后再送回病房。术后吸氧6~18 h，继续治疗合并症。置腹腔引流管者视引流液具体情况适时拔除。鼓励患者早期下床活动。

2结果

2. 1PTGD术后情况患者穿刺置管成功，成功率为100％，并且获得了有效的引流减压，患者的症状和体征在引流后1~3 d内缓解或消失，术后体温及白细胞计数逐步恢复正常。并于3~5d内逐步恢复低脂饮食。

2.2LC术后情况顺利完成LC者109例，其中3例因Calot三角区解剖不清中转开腹手术。术时间在40~115 min，平均65 min。置腹腔引流管者35例。行LC术者术后第1d进流质饮食。均未发生腹腔内出血、胆漏等术后并发症。3例切口感染经换药和抗感染治疗后愈合。无再次手术及死亡病例，均痊愈出院，总共住院时间10~25 d，平均16.4 d。

3讨论

老年人急性胆囊炎多数需手术治疗，其手术风险主要在于常合并其他重要脏器疾患，尤以心肺疾病较多而至心肺储备功能降低。传统开腹手术的手术治疗急性胆囊炎，不仅对患者的创伤较大，且治疗过程复杂多变，有关报道其死亡率为6％~30％［3-4］，对于老年患者死亡率更高，原因多与术后应激反应及原有器官功能低下有关［5］。腹腔镜胆囊切除术(LC )虽然创伤小，但对于急性期胆囊炎胆囊周围水肿粘连，手术成功率较低。1980年Radder［8］首创用经皮经肝胆囊置入引流(PTGD)，不但明确了诊断，也使高危患者得到了有效的治疗，但PTGD无法去除胆囊结石，无法根治胆囊炎。

3.1 老年患者行LC手术注意点术前积极治疗合并症，改善心肺功能，良好控制血糖、血压。部分患者可请心内科医师术中监护、指导用药。术中从麻醉诱导起，行严密的心电监护，充分给氧。术中保持C0,气腹压力在8~10 mm Hg。呼吸功能不全的患者，腹腔内充气压力不应超过12~13 mm Hg，否则会增加危险性和并发症发生率。LC是一项技术依赖性很强的手术，尤其老年患者大多数病程长，反复炎症发作，操作时术者应辨清胆总管、肝总管、胆囊管三管的位置及关系，切忌盲口钳夹、凝烫及过分牵拉，否则会导致胆总管损伤及术野出血等严重后果。Calot三角粘连致局部解剖不清，此时切忌盲动，应有足够耐心。 Calot三角粘连严重解剖困难时，应果断中转开腹，尽量减少手术时间。对于局部水肿及操作困难手术患者，应尽量放置肝下引流管。

3.2 PTGD与LC联合要点行PTGT术后尽快控制感染及合并症，复查B超待胆囊水肿消退明显后安排LC手术。根据以上患者治疗观察，行PTGD后1~2w胆囊周围水肿均可明显消退，行LC手术可获得很高成功率。若PTGD术后2~3月再行LC手术，则徒增胆囊炎复发几率，并使胆囊周围粘连形成致密粘连，增加手术难度。术前可以通过PTGD引流管胆道造影了解胆囊管、胆总管关系，做到对胆管关系术前心中有数。术前不拔除PTGD引流管，对于术中解剖不清可利用引流管注水或插入导丝帮助分辨解剖结构。

综上所述，我们认为PTGD与LC联合，两种治疗方法可取长补短，大大降低老年患者急性胆囊炎并发症，降低风险，提高治愈率。

参考文献：

[1]田伏洲，石力，蔡忠红，等.PTGD在高龄高危急性胆囊炎中的应用［J］.中国实用外科杂志，2008,23(6): 33.

[2]郑兴学，王冰，魏洪斌，等.经皮经肝胆囊穿刺置管药物冲洗引流治疗老年性急性化脓性胆囊炎［J］.中华肝胆外科杂志，2009,9(7):390.

[3]吴勇，喻强.双镜结合选择性术中胆道造影治疗胆囊炎急性发作65例临床分析［J］.实用临床医药杂志，2011,15(9):50-52.

[4]张彤，王翔.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎1082例体会［J］.实用临床医药杂志，2009，16(6):56-57.

[5]黄延廷.腹外科手术并发症［M］.北京:人民卫生出版社，2010:203-204.