术前介入化疗在进展期胃癌中的应用
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【摘要】目的 探讨介入治疗在进展期胃癌患者新辅助化疗中的应用价值。方法 利用Seldinger技术经腔静脉插管
至胃左或腹腔动脉介入化疗。结果 大部分病人临床症状不同程度改善，术前CT比对肿瘤明显缩小，与周围组织浸润改善，手术切除率78.3%。结论 术前对进展期胃癌患者行介入治疗，综合疗效满意。具有创伤小，疗效好，不良反应小，毒副反应低的优势。
中图分类号：R735.2文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-165-02
【Abstract】Objective To investigate the value of interventional treatment in neoadjuvant chemotherapy for advanced gastric cancer patients.Methods The infusion chemotherapy via the left gastric or celiac artery using Seldinger’s technique.Results Most patients improved clinical symptoms to varying degrees, significantly smaller than before in the size of tumor from CT performence, and reduce infiltration of surrounding tissues. Resection rate of the tumor is 78.3%. Conclusions Preoperative interventional treatment of advanced gastric cancer has satisfactory results with little trauma , low adverse reactions.
【Key words】Intervention treatmentneoadjuvant chemotherapy advanced gastric cancer
目前，胃癌发病率及死亡率均居消化系统恶性肿瘤前例。由于其早期症状不明显，具有隐匿性特点，故多数患者就诊时已属进展期，手术切除尤其根治性切除率低，5年生存率低，治疗效果差。近来，对胃癌个体化治疗，尤其是新辅助化疗的兴起对提高此类病人治疗效果有一定帮助。而随着介入放射学的发展，利用Seldinger技术选择性动脉内插管灌注大剂量化疗药物加栓塞，已逐渐成为中晚期胃癌的重要治疗手段。我们自2003年9月起至2009年12月，对23例Ⅲ、Ⅳ期胃癌病人进行术前介入新辅助化疗后再进行手术，提高了手术切除率和治愈率。现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共23例，其中男14例，女9例。年龄45-72岁。平均57岁。病变部位分别为胃底贲门癌5例，胃窦和小弯侧癌11例，皮胃样胃癌2例，胃体部癌3例，残胃复发性癌2例，均由胃镜检查所取病理活检证实为腺癌。其中状7例，导管状9例，粘液腺癌7例。术前除常规血生化检查外，均行B超、CT检查提示肿瘤较大或浸润周围组织，以及有肿大淋巴结。遂行术前介入化疗，化疗结束后8-10天行手术治疗。行全胃切除术9例，胃大部切除术8例，短路手术3例，腹部探查术3例。术后TNM分期Ⅲa10例，Ⅲb7例，Ⅳ期6例。
1.2 治疗方法
利用Seldinger技术经股动脉穿刺插管至胃左动脉或腹腔动脉或超选插入肿瘤区域主要营养血管介入，以5-Fu 750mg/m2,CDDP 60mg/ m2,CF 250 mg/m2 吡柔比星30mg/m2给药，依据肿瘤血供，15-30分钟缓注，推注完毕，用生理盐水冲洗，以防拔管时残留药物，每4周重复，共1-2周期。后一次化疗结束后加用明胶海绵颗粒栓塞, 化疗结束后8-10天行手术治疗。
2 临床结果
大部分病人在术前介入化疗后临床症状有不同程度的改善。表现为上腹饱胀、疼痛减轻，食欲好转，大便隐血减轻或消失。术前复查CT比对肿瘤明显缩小者56.5%（13/23例），与周围组织浸润改善69.2%（9/13例）。
所有病人都进行外科手术治疗，肿瘤切除率为78.3%（18/23例）。其中根治率为47.8%（11/23例），剖腹查肿瘤未切除17.4%（4/23例）。3例腹腔广泛转移，1例幽门梗阻行胃空肠吻合术。本组病人无手术死亡率，手术并发症发生率17.4%（4/23例），其中膈下感染1例，肺不张伴肺部感染2例，应激性溃疡出血1例，均行保守治疗缓解。术后随访1年生存率为78.9%（15/19例），5年生存率为41.7%（5/12例），有些病人因失去联系未做生存率随访。
3 讨论
虽然近半个世纪因胃癌死亡的病例有所下降，但胃癌的发病率及死亡率始终居消化系统恶性肿瘤的前例。由于胃是一个很大的囊袋器官，肿瘤生长具有隐匿性的特点，早期缺乏特异性症状，故大部分病人就诊时即为Ⅲ、Ⅳ期病例，尽管诊断技术的提高如胃镜、CT的普及，但此特点仍未改变。肿瘤病灶往往无法根治或姑息切除，且易复发或转移，5年生存率低，治疗效果差。
近年来，化学治疗胃癌方法的进步，使晚期胃癌化疗效果得以提高。尤其新辅助化疗各种方案不断涌现，使进展期胃癌病变缩小，减少肿瘤及所属淋巴结对周围脏器的侵犯，提高手术切除率，但静脉注射药物后经漫长的血液循环途径到达靶器官时，已有相当数量的药物与血浆蛋白结合，具有生物活性的游离药物量减少，达不到有效的药物治疗浓度。而近年来随着介入放射学的发展，利用Seldinger技术选择性动脉内插管灌注大剂量化疗药物加栓塞，已逐渐成为中晚期胃癌的重要治疗手段。通过动脉内介入将药物注入肿瘤血管床，可提高肿瘤区域化疗药物浓度10-30倍，细胞毒性作用大大增强，高浓度化疗药物刺激小血管，造成动脉炎，血管周围炎，血栓形成，可直接影响肿瘤血供，使之发生缺血性坏死[1]。介入化疗的2/3药量在靶器官内，仅不到1/3药量至全身其他部位，从而减轻化疗的不良反应，同时经动脉注入的药物还能进入体循环，对全身也起一定的治疗作用 [2] 。
我院自2003年9月起对23例术前检查B超和CT提示胃肿瘤较大，肿瘤与周围组织脏器浸润明显或分界不清，后腹膜有肿大的淋巴结，估计手术切除有一定困难的患者行术前介入化疗。治疗后经CT比对观察，肿瘤明显缩小者56.5%，手术切除率达78.3%。结果表明Ⅲ、Ⅳ期胃癌术前介入治疗能使肿瘤明显缩小，提高手术切除率和根治率。
我们在临床中体会到： ① 介入新辅助化疗能使肿瘤降期，提高手术根治率。本组病人行介入化疗后均有不同程度胃周围淋巴结软化、坏死，有利术中清扫。本组手术根治率为47.8%。而经统计我院同期Ⅲ、Ⅳ期未作新辅助化疗患者根治率仅为23%。② 能减轻局部反应性水肿及肿瘤与周围组织的粘连浸润，术中分界清楚，易于剥离，出血减少，提高手术切除率，有利于周围组织、脏器的保留。有1例患者术前CT读片胃肿瘤与胰腺融合，界限不清，经新辅助介入化疗后，术中探查发现胃肿瘤与胰腺粘连处出现坏死，有一定界限能行分离手术，变不能手术为能手术切除，提高手术切除率方面有一定作用，与文献报道一致[3]。 ③ 手术操作可能使癌细胞逸入血液循环，对浸润至浆膜外的癌细胞易脱落致种植性播散。术前胃靶动脉介入化疗加栓塞，使癌细胞生物活性大大减弱甚至死亡。即使脱落，也无生存能力[4],有利于控制医源性转移。④ 术前化疗有明显疗效者预后较好，我们有一例患者术前CT提示胃体肿瘤巨大，浸润胃左血管，经介入化疗后术中见胃左血管已与胃肿瘤界限明显，局部可见坏死灶。手术行根治性切除，术后恢复良好，各项指标正常。术后1年及5年复查胃镜及CT未见明显复发。⑤ 获得肿瘤的体内药敏资料，为术后选择性辅助化疗方案提供依据。⑥ 尽管胃的血管丰富,介入化疗后胃壁没有缺血的危险,但仍应应用制酸药和胃粘膜保护剂防止肿瘤表面破溃出血和正常粘膜的损伤。介入化疗不良反应轻微，主要是消化道症状，做相应处理能缓解。少有白细胞、血小板减少。本组无因化疗不良反应而中断或延迟手术病例。
由于患者对术前介入化疗的接受度不一致，导致对于病例的选择不能进行有效的对比，仅对Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者估计手术切除有困难的，经与患者沟通，行术前介入化疗。事实上，我们的经验是疗效好，不良反应少。尤其近来我们选择了一些老年病例，也取得一定的疗效。但由于老年人体质弱、心肺功能差，介入治疗要注意化疗药物种类和剂量的选择。术中加强心电监护，两次化疗间隔时间可适当延长，4～6周为宜，治疗间歇期注意中药或免疫制剂调理。
当然，术前介入化疗目前仍存在不少问题，主要由于病例数仍少，化疗方法与方案的不统一，疗效判断无标准，以及缺乏严格随访，使得其效果缺乏说服力从而没有得到广泛的应用。但也应看到临床上确实有一定的成效，随着病例逐渐增加，经验的积累，必将在临床上得到进一步的推广。
参考文献
[1] 刘福坤，曹建民.胃恶性肿瘤术前介入治疗的基础和临床研究[J].外科理论与实践，2000，5（3）：161-162.
[2] 詹晓星，颜小琼.介入放射学中的药代动力学研究[J].国外医学临床放射学杂志，1989，12（6）：327-329.
[3] 王娟，陈峻青，王舒宝，等.不能切除进展期胃癌新辅助化疗的评价临床，组织学效果[J].中华肿瘤杂志，1997，19（1）：65-68.
[4] 刘勇，李新民.胃左动脉化疗栓塞治疗贲门癌的疗效观察[J].介入放射学杂志，2003，12（5）：385-386.