颈椎骨折合并脊髓损伤患者的呼吸道护理
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【中图分类号】R683.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)05－0161－01
颈椎骨折合并脊髓损伤是最具有破坏性的损伤之一［1］ 。呼吸系统并发症是造成颈髓损伤患者早期死亡的主要原因之一［2］ 。除了正确及时的诊断和治疗外，系统而全面的护理，尤其呼吸道护理，是提高抢救成功率，帮助病人顺利渡过危险期，预防围手术期并发症的关键之一。因此，如何更好的做好呼吸道护理，提高患者的生存率，是治愈成功的关键环节，我科2009年1月-2010年12月共收治颈椎骨折合并颈脊髓损伤致呼吸困难患者11例，现将护理体会综述如下：
1 临床资料
本组11例，均为截瘫，均为男性，年龄40岁-63岁，均有不同程度呼吸困难，1例因伤势严重，急性呼吸衰竭死亡，10例行颈椎前路切开减压植骨融合术，1例行颈椎后路切开植骨融合术。
2 引起呼吸道功能改变的因素
2.1 颈髓损伤后，因延髓呼吸中枢受损或受到刺激而致呼吸抑制；或因膈神经，肋间神经功能受损而使呼吸运动受限及肺不张，或副交感神经功能活跃，使支气管分泌物增多，肺内血管扩张充血和支气管平滑肌收缩，致使通气功能减弱。
2.2 由于病人卧床进食，易误吸，加之咳嗽、吞咽反射较差，呼吸道分泌物不易排出，易患坠积性肺炎而影响呼吸功能。
2.3 持续低流量吸氧使病人气道干燥，使用甘露醇脱水或病人饮水少，痰液粘稠难以咳出，易发生气道阻塞致呼吸困难。
2.4 颈髓损伤后植物神经障碍，胃肠功能紊乱，出现腹胀，使膈肌运动受限。
3 护理
3.1 严密观察呼吸情况 伤后早期，呼吸困难主要是因膈肌和肋间肌瘫痪，腹肌麻痹所致；术后则多由颈深部血肿压迫，喉头痉挛或痰液阻塞引起，严重者可导致窒息死亡。故对颈部脊髓损伤患者，在伤后及术后3天内应密切观察呼吸频率、节律和深度以及伤口渗血、颈部是否增粗等症状，警惕呼吸困难、通气障碍等并发症的发生［4］ 。本组有1例出现呼吸困难加重，血氧饱和度下降，经气管切开、呼吸机辅助呼吸后死亡外，其余病人缺氧症状改善。
3.2 保持呼吸道通畅
3.2.1 肺活量训练颈脊髓损伤患者应严密监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等指标，注意保持呼吸道通畅。根据需要配合超声雾化吸入方法湿润气道稀释痰液，达到改善通气的效果。同时，加强呼吸肌训练，增加肺活量，改善肺功能，提高呼吸肌的耐受性。从患者入院时即开始指导进行主动和被动的呼吸系统功能训练：（1）用吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸锻炼肺功能；（2）教会患者有效咳嗽，鼓励督促其排痰；（3）同时辅以被动呼吸锻炼，由护士或家属挤压患者胸廓，持患者双臂行扩胸运动；（4）定时翻身、拍背、排痰。
3.2.2 气管推移训练欲行颈椎前路手术患者，术前3-5天常规进行气管、食管的推移训练。护士指导患者以2-4指在皮外侧插入切口侧内脏鞘间隙处，持续向非手术侧推移训练，一天3次，每次10-15min，必须将气管、食管推过中线，维持30-60s,放松气管食管返回原位休息30-60s,重复动作，牵拉的力量由小到大，逐渐增加，以不引起呛咳为准。训练时出现呛咳，恶心应及时停止，嘱做深呼吸。上肢瘫痪者应由护士或家属协助完成。
3.2.3 及引流: 协助给予舒适可稍微抬高床头20-30度,改善呼吸情况。颈部用颈托妥善固定，呈中立位防止颈部过抑，松紧适宜，同时两侧放置小圆枕加以限制，以防止颈部转动。平时翻身拍背时，采用轴式翻身，拍背时，手指并拢拱成杯状，腕部放松，由下而上，由边缘至中央，有节律地拍背部，叩击力量要适中，以不使患者感到疼痛为宜。
3.2.4 加强呼吸道湿化: 颈椎、颈髓损伤后易引起呼吸功能低下，咳痰无力，使痰液阻塞气道，通过湿化，可以增强纤毛活动能力。防止分泌物干固结痂促使痰液排出，起到化痰、解痉、抗感染的作用，采用雾化吸入可保持呼吸道黏膜温化，湿润，利于痰液排出。
3.2.5 及时有效的吸痰? 此类病人呼吸道管理的中心环节是排痰，根据呼吸道分泌物多少均及时给予吸痰，并与翻身、拍背及雾化相结合，吸痰时，选择合适的吸痰管，注意无菌操作，手法轻柔、娴熟，每次吸痰不超过15s。
3.2.6 预防腹胀:颈髓损伤的患者早期由于交感神经调节失衡，患者多表现腹胀，影响膈肌的运动，从而使吸气时阻力增加，因此，保持肠道通畅也是护士不能忽视的重要护理内容。护理措施包括每天行腹部被动环形按摩，每次30min，多吃新鲜蔬菜水果，防止便秘，如出现便秘，可服缓泻剂或灌肠，保持水电解质平衡，防止低钾血症引起腹胀等。
4 小结
呼吸系统并发症是颈椎骨折合并脊髓损伤死亡的常见原因，而系统全面及时的呼吸系统护理是保证手术疗效、减少术后病死率的关键因素之一，所以我们在围手术期护理中需密切观察呼吸状况变化，加强呼吸系统护理，减少和避免并发症的发生。
参 考 文 献
［1］ 韦燕飞.颈脊髓损伤前路手术护理进展［J］.右江民族医学院报,2004,26(3):437;
［2］ 郑红云,赵超男,夏艳萍,等.颈髓损伤康复中呼吸功能训练效果分析［J］.中国脊柱脊髓杂志,2007,17(12):891.
［3］ 孙魏,戴晓洁,张晓萍.严重颈髓损伤围手术期呼吸系统并发症预防和护理［J］.中国实用护理杂志,2007,23(4):33-34.
［4］ 郑雪玲. 颈椎骨折合并颈脊髓损伤手术患者呼吸道的护理 J中外健康文摘2007.04.10
作者单位： 516211 广东惠州惠阳人民医院