米索前列醇加盐酸哌替啶在人工流产中的应用

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摘要：目的 人工流产术是解决意外妊娠和治疗性流产的有效措施，但常规负压吸引术时，术中扩张宫颈及吸刮宫壁造成疼痛并易引发人工流产综合征，尤其是未产妇。药物流产只适用于49d以内的孕妇，并且存在阴道流血时间长和出血量过多，不全流产者需刮宫的缺点。方法 为了减轻早孕妇女尤其是未产妇在负压吸宫术中的痛苦，减少负压吸宫术并发症的发生，笔者随机将受术者分为两组，I组术前未用药，II组在负压吸引术前用口服米索前列醇片加肌注盐酸哌替啶，观察两组病例手术时宫颈软化扩张程度、出血量、子宫收缩、受术者腹痛程度、人流综合征发生率情况。结果 两组妇女宫颈软化扩张程度、出血量、受术者腹痛程度、人流综合征发生率差异均有显著性。结论 人工流产术前应用米索前列醇，软化、扩张宫颈简单，安全，能够有效减轻妇女人流痛苦，预防人流综合征发生。现将结果报道如下。

关键词：流产；负压吸引术；盐酸哌替啶；米索前列醇；镇痛

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年1月～2014年1月，在我站要求人工流产负压吸引术的妊娠6～10w的孕妇130例，年龄在18～40岁术前均行妇科、B超、宫颈细胞学检查，排除生殖系统炎症、宫颈恶性肿瘤。无人工流产负压吸引术禁忌证，无盐酸哌替啶及米索前列醇使用禁忌证，无药物过敏史。术前向受术者及家属说明：术前口服米索前列醇片及肌肉注射盐酸哌替啶后人工流产的必要性以及可能出现的副反应及并发症，孕妇及家属知情并签订同意书。

1.2方法

1.2.1分组 按照随机数字表随机分组，I组65例，术前无处理；II组65例，术前口服米索前列醇片加肌注盐酸哌替啶。

1.2.2术前处理 II组对象术前舌下含服米索前列醇200ug，待患者出现阴道少量流血或下腹部疼痛时，肌肉注射盐酸哌替啶50mg，10min后按常规操作实施负压吸引术，术前测血压、心率。

1.2.3手术方法 于妊娠6～10w的孕妇，常规消毒后探查子宫位置、宫腔深度，逐号扩张宫颈至大于准备用的吸管半号或1号。按孕周选择吸管及负压，按顺时针方向吸引宫腔1～2w，将妊娠物吸引干净。纱布过滤，检出吸出物有无绒毛及胚胎或胎儿组织，有无水泡状物。肉眼观察发现异常者，即送病理检查。术后常规服用抗生素预防感染，禁性生活1个月。

1.3效果评定 从受术者的疼痛强度、手术时间、术后15min有无头晕、呕吐等不良反应对效果进行评价。宫口能一次性顺利通过4mm扩宫条为宫口松弛。按WHO的疼痛分级标准分级：0级为无痛，安静合作；I级为轻度疼痛，可忍受，能合作；II级为中度疼痛，难忍受，不断，合作欠佳；III级为重度疼痛，不能忍受，不合作，叫嚷不安。手术时间为探测宫腔开始至吸引完毕所需时间。负压吸宫困难指吸管不能顺利吸到妊娠囊，或需在超声引导下完成。出血量以术后过滤胚胎组织后采用量杯法。

1.4统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行秩和检验或χ2检验。

2 结果

2.1一般情况 两组孕妇年龄、孕次、是否有剖腹产史等一般情况比较。I组65例，年龄18～38岁，平均26.2岁。其中初孕妇30例，占46.2%；有剖宫产史16例，占24.6%（未产妇12例）。II组65例，年龄18～39岁，平均24.9岁。其中初孕妇31例，占47.7%；有剖宫产史18例，占27.7%（未产妇15例）。两组孕妇年龄、孕次、是否有剖宫产史等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2疼痛强度比较 观察受术者的宫颈口松弛情况、疼痛反应、血压、心率、手术时间、人工流产综合征的发生等。I组受术者宫颈口紧闭，扩张宫颈时完全有疼痛感，轻度疼痛者15例（23.1%），中度疼痛者38例（58.5%），重度疼痛者12例（18.4%）；有6例（9.0%）（4例初孕妇，2例剖宫产孕妇）人流综合征反应发生。II组受术者均无疼痛或略感轻微疼痛，宫颈松弛62例（95.4%），7号吸管可以顺利进出，患者无不适，无需扩宫，术时配合、手术时间短；生命体征平稳无人工流产综合反应发生。2例（3.1%）宫颈松弛欠佳，6号吸管可以顺利进出，轻度疼痛，可忍受，术时配合、手术时间无延长；生命体征平稳，无人工流产综合反应发生。1例（1.5%）宫颈松弛，但因子宫极度前屈造成吸引困难术时延长，术后出现躁动，5min后好转。两组间疼痛强度比较有非常显著差异，有统计学意义（P

2.3手术时间、术中出血量比较 I组平均手术时间及术中出血量分别为（12.5±1.2）min、（18.6±1.5）mL；II组 平均手术时间及术中出血量分别为（8.6±0.9）min、（13.8±1.3）mL。两组比较均有非常显著差异，有统计学意义（P

3 讨论

人工流产负压吸引术仍是目前终止早孕的主要治疗手段，但负压吸引术有时因扩宫困难而增大患者的痛苦及风险。近年来，笔者发现在早孕期要求终止妊娠的人群中未产妇有增高趋势，在我站占67.7%。由于未产妇宫颈内口紧，以往术中常发生扩宫困难及人工流产综合征。人工流产术的疼痛主要是扩张坚硬的宫颈内口所致，扩宫时的疼痛是对宫颈施压、牵拉所引起；人工流产综合反应其发生主要由于宫颈和子宫遭受机械性刺激引起迷走神经兴奋所致，并与孕妇精神紧张，不能耐受宫颈扩张、牵拉和过高的负压有关[1]。尤其是未产孕妇宫颈内口紧闭，扩张宫颈时阻力大，负压吸宫时探针及扩棒、吸管无法进入宫腔或进入困难，手术刺激引起迷走神经兴奋导致受术者剧烈疼痛，甚至造成负压吸宫困难或失败。宫颈口神经分布丰富，手术疼痛主要由扩张宫口导致，而且受术者的恐惧及紧张心理使她们对疼痛更为敏感，甚至出现人工流产综合反应[2]。所以未产孕妇宫口紧、子宫极度前屈或后屈等面临负压吸引困难者，需要效果确切的镇痛技术。

米索前列醇是前列腺素制剂。目前已广泛应用于药物流产、中期妊娠引产中，性能稳定，使用方便，能特异性地作用于宫颈和子宫，它的作用机制是刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶降解释放，导致胶原纤维降解，从而在短时间内促进宫颈软化，宫颈明显扩张，几乎不需扩张宫颈而直接吸宫，减少了机械的刺激和损伤，缩短了手术时间，降低手术难度。人工流产术前应用米索前列醇可起到扩张宫颈及减轻受术者术中痛苦的效果，有利于子宫收缩，减少出血量[3]。盐酸哌替啶是人工合成的镇痛药。是目前人工流产常用的镇痛药物之一，为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体而发挥作用，肌肉注射后10min可产生镇静、镇痛作用，持续时间2～4h。盐酸哌替啶的镇静作用可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，术时有镇痛作用，减少术中术后疼痛及人流综合征的发生。虽然，药物流产简便、自然，无宫腔操作，无创伤性，已被广大妇女所接受，但完全流产率达到90%以上，仍有6%～10%的不完全流产率和失败率[4]，必要时需行刮宫术。值得指出的是，药物流产后阴道出血量多、出血时间过长是其主要的副反应。尽管流产后加用缩宫素、益母草、口服避孕药、中药、抗生素或米非司酮等方法，直至今日在临床上仍未得到很好地解决。近年来，继发不孕患者中，既往有药物流产史者占有一定比例。负压吸宫人工流产有其成功率高、出血少、快捷、经济等优点，但扩张宫颈及吸宫疼痛明显，受术者不易接受，有时术中因恐惧、疼痛及其他异常不适，甚至出现人工流产综合反应而导致手术失败。本研究中I组100%需要扩张宫颈，疼痛感明显，手术时间长，出血量多，其中6例出现了人工流产综合反应。而II组术前应用口服米索前列醇并肌肉注射盐酸哌替啶的孕妇宫颈松弛，不用扩张宫颈口，95.4%无疼痛感，3.1%轻度疼痛，手术时间短，减少出血量，减少不良反应及人流综合征的发生率。适宜早孕妇女尤其是未产孕妇行负压吸引术时选择应用。

总之，人工流产术前口服米索前列醇并肌肉注射盐酸哌替啶，既有松弛宫颈作用，又减少术中出血量，安全有效，不良反应少，可缩短操作时间，减轻受术者痛苦，避免了常规负压吸宫术的不良反应，有效提高了手术质量，降低了手术并发症，是缓解消除孕妇尤其是未产孕妇负压吸宫术中疼痛的有效手段。此方法无需麻醉医师及心电监护，操作简单，安全性好，价格便宜，镇痛效果好，适于门诊手术，是一种施术者及受术者都容易接受的方法。

参考文献：

[1]乐杰.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：436.

[2]王淑贞.妇产科理论与实践[M].上海：上海科学技术出版社，1991：889-890.

[3]李杰，范书萍，侯建香.口服或阴道用米索前列醇用于人工流产术前宫口扩张的比较[J].中国新药与临床杂志，2003，22（12）：726-728.

[4]乌毓明.米非司酮终止早孕的临床研究进展[J].实用妇产科杂志，1994，10（1）：6.