试论柴胡证“但见一证便是”

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关键词　伤寒论　小柴胡汤证　医案　辨证论治

《伤寒论》第101条日：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”为临床使用小柴胡汤提供了指导原则。然而，条文中的“但见一证便是”究竟应当如何理解，后世医家各持异议。笔者通过对具体条文的研究及《伤寒论》的深入学习和理解，结合临床所见，提出对本条文粗浅的个人理解，详述如下。

1　原文解析

通过阅读第101条的上下文，我们可以发现，从第96条开始，一直到102条，论述的内容都与小柴胡汤有关。第96条是使用小柴胡汤的特异性指征，从第97条开始实际上要说明的是，在太阳表证的基础上，如果出现了一个或多个在第96条中提到的“柴胡证”，应当使用小柴胡汤，如果有阳明症状，则小柴胡汤“不中与也”。争议最多的是第101条。通过查阅文献，对此条文中“但见一证便是”的理解，历代医家众说纷纭，元代成无己认为当是“或然诸证”；清代陈修园认为“一证”即是少阳提纲证；日本《皇汉医学》引刘栋之说，认为“一证”即往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕之四证中的一证；现代医家恽铁樵等认为当以“往来寒热”为是。笔者认为条文中“伤寒中风”，指的是太阳表证；“有柴胡证”，即为第96条提到的“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，再加上少阳证提纲中的“口苦、咽干、目眩”，构成了小柴胡汤证的症候群；“但见一证便是，不必悉具”，张仲景强调的重点在于后一句“不必悉具”，也就是说，在有太阳表证的情况下，我们不必拘泥于专找某一个“证”，只要出现小柴胡汤症候群中的一个或数个，都可以用小柴胡汤。推而广之，不仅仅是外感表证，其他杂病中，如出现柴胡汤症候，符合少阳证枢机不利的病及特点，都可以考虑用小柴胡汤。后面的第102条：“凡柴胡汤病症而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”即小柴胡汤证误下，症状没有发生变化，仍然可以用小柴胡汤。此条的重点在于“柴胡证不罢者”，只要有是证便可投此方，这是仲景告诉我们正确使用小柴胡汤的原则和方法。

2　病案举例

案1：某男性患者，76岁。2008年初，主诉心窝疼痛3天，痛不可忍，夜间更甚，影响睡眠。通过仔细询问，得知患者还有怕冷、口苦、不欲饮食的症状。体温38.1℃。舌苔黄略厚，脉浮重按无力。此为小柴胡汤证，治宜燮理枢机，转邪外出。径用小柴胡汤加味：柴胡24g，炒黄芩、党参各10g，半夏、白芍各12g，甘草9g，生姜5片，大枣6枚。服药1剂即胃纳开，心窝疼痛减轻，口苦大减，2剂后诸症消失。

案2：某女性患者，48岁。2010年11月19日初诊，因患者在外地，故通过电话询问病情并为之诊治。患者主诉咳嗽半月，加重3天，西医诊为急性支气管炎，给予抗感染治疗无明显效果。诊时患者诉咳嗽胸痛，咽痛，夜间加重，影响睡眠，痰不多，色白，不易咳出，体温略高(具体数值不详)。电话中闻患者咳嗽频频，气急带喘，有痰鸣音。笔者正准备以宣肺清热化痰之法处方时，患者家属在电话中补充说其时感一阵冷一阵热，故询问患者月经情况，得知3天前行经。虑此为外感太阳表证后，月经来潮，表邪深入而致，治以温经解表，调和少阳，拟小柴胡汤加减：柴胡24g，炒黄芩、半夏各12g，甘草、桂枝各9g，五味子、干姜各6g，生姜5片，大枣6枚。2剂。服药当晚患者欣喜致电相告，已基本不咳，晚上寒热往来的现象仅发作1次。2剂药后，月经干净，诸症痊愈。

按：以上两例患者中，分别以心窝痛和咳嗽为主诉前来就诊，并诊出患者均有发热、恶寒的太阳表证未解。在询问病情时，笔者注意到案1患者出现了口苦、不欲饮食的症状，案2患者表现出寒热往来的症状。遂遵仲景“但见一证便是，不必悉具”的明训，以小柴胡汤原方加减治疗，获得了满意疗效。值得指出的是，患者在就诊时主诉往往不会是小柴胡汤证的症候，医者需要耐心询问，抓住有用的信息，知常达变，方能奏效。