新型农村合作医疗门诊统筹补偿模式研究

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摘要：本文主要以目前陕西省新型农村合作医疗门诊统筹存在的两种补偿模式为例，将其运行的实际效果进行比较，分析这个两种补偿模式各自存在的优缺点，最后得出结论。

关键词：门诊统筹 补偿模式

2008年，国务院召开全国新农合工作会议提出政策导向，基本上否定了家庭帐户，推行门诊统筹。1陕西省从2008年起率先在全省范围内全面开展了门诊统筹工作。按照《陕西省卫生厅关于印发2008年农村卫生新农合工作要点的通知》(陕卫农发[2008]16号)精神，陕西省2008年在旬邑县、临潼区、镇安县、旬阳县启动了门诊统筹试点工作。本文将选取有代表性的旬邑县诊次总额预付制和镇安县的人头总额预付制这两种补偿模式进行探讨分析，看其中各自存在的问题并提出改进措施和方法，以促进制度进一步完善和发展。

一、两县门诊统筹补偿实施情况

旬邑县的门诊统筹模式是实行诊次总额预付制，它是由县合疗经办中心在科学测算的基础上确定区域内门诊统筹定点的乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所的单位时间（年、季度）诊次发生量，按照单位时间（年、季度）诊次发生量 × 1.2-1.5倍核定其单位时间（年、季度）门诊基数，按单位时间（年、季度）门诊基数 ×次均门诊补偿金额确定门诊统筹预算总额。上一单位时间（年、季度）实际诊次数作为下一单位时间（年、季度）诊次发生量计算。在单位时间（年、季度）内由县合疗经办机构预付定点单位，由定点医疗机构定额使用，结余归己，超支不补。次均门诊补偿金额分别按乡、村门诊次均费用的25%、30%分别测算测定。实行了诊次总额预付模式，其特点是有效控制了门诊医疗费用的不合理上涨，但需要掌握近几年乡、村门诊的基本数据。

镇安县的门诊统筹模式是实行人头总额预付制，人头总额包干制的包干总额采用由县合疗办确定区域内门诊统筹定点的乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所按照乡镇参合人数 ×人均补助预算标准预算乡镇范围的门诊统筹总额。人均补助预算标准不低于农民人均年交费标准。预算总额由县合疗办分乡镇管理。乡镇卫生院和村卫生室门诊统筹报销比例建议分别为25%、30%计算。实行了人头总额包干模式，其特点是简便易行，好推广，但控制门诊费用效果不理想。

二、两种不同补偿模式的实施效果分析

1、两种不同补偿模式资金筹集与使用效果分析

资料来源 陕西省卫生统计年报

2007年两个地区采用的门诊补偿方式为家庭账户制，而从2008年开始逐渐向门诊统筹转变。从图中可以看出，两地在实行门诊统筹之后门诊的资金使用率大为提高。主要原因是这些地区在2008年调整了补偿方案，实施了门诊统筹补偿，虽然采取的是不同补偿模式，但都增加了门诊补偿基金的支出。资金使用率大为提高一方面是因为补偿比例比原来提高，原来的家庭账户是补偿完全由农民自己的账户里支付，而统筹之后的补偿方式是村级按门诊费用的50%进行补偿，乡级按门诊费用的40%进行补偿当场减免。更重要的是门诊统筹改变了农民的对医疗资源的消费方式，使农民不再认为看门诊花的是自己的钱，报销比例的设置相比于家庭账户也确实减轻了农民的负担。因此，两种门诊统筹补偿模式都大大提高了门诊服务的利用率。

2、次均门诊费用情况分析

从图中可以看出，实行诊次总额预付模式的旬邑县的次均门诊费用要远远低于实行人头总额预付制模式的镇安县。这是因为诊次总额预付模式从内在机制上割裂了医患利益，有效防止医患合谋，患者希望过度服务，而医疗机构却喜欢控制成本，降低服务价格。而人头总额预付模式易于形成医患共谋，容易形成地域或者服务上的垄断状态，不利于有序竞争的展开，医疗机构不断抬高服务价格以获取最大利益，不利于医疗费用的控制。

3、补偿资金流向情况的分析

2009年二个试点县定点医疗机构门诊统筹补偿资金流向表

从表中可以看出，实行诊次总额预付模式的旬邑，补偿资金主要流向了村级医疗机构，而实行人头总额预付模式的镇安，补偿资金主要流向了乡级医疗机构。这主要是因为实行诊次总额预付模式有效的激发了不同门诊统筹定点医疗机构之间的有序竞争，特别是激发了村卫生室的服务热情，使其改善其设备，提高其服务质量，以争取跟多的诊次，进而得到更多的补偿。而实行人头总额预付模式就起不到激发村卫生室积极改善其服务质量和水平的作用。

三、两种不同补偿模式的优缺点比较

诊次总额预付补偿模式的最大优点在于从内在机制上割裂了医患利益，有效防止医患共谋，患者希望过度服务，而医疗机构却希望控制成本，降低服务价格。对管理机构来说，不需要很高的管理成本和监督投入，同事将成本控制的任务转移给医疗机构，有利于新农合平稳运行，健康发展。采用诊次总额预付模式这一机制，有效的激发了不同门诊统筹定点医疗机构之间的有序竞争，有利于控制和降低次均医疗费用，合理利用医疗卫生资源，最大限度的照顾患者就医习惯和就诊自主选择权。

四、总结

所以无论采取什么样的门诊统筹补偿模式，必须从当地的实际情况出发，选择最适合当地的门诊统筹补偿模式，并积极发现其在运行过程中出现的问题，改进并完善。

注释：

[1]卫生部，财政部，关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知，卫农卫发2008，17号。