附件扭转保留卵巢手术的临床研究
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[摘要] 目的：探讨附件扭转保留卵巢手术的可行性。方法：收集附件扭转病例9例，选择传统开腹或腹腔镜术式，行卵巢动静脉高位结扎，将扭转附件复位，然后剥除卵巢肿瘤。结果：全部保留了患侧卵巢，未发生血管栓塞并发症，随诊6个月，经化验、B超检查证实被保留的卵巢血流及功能大致正常。结论：选择传统开腹或腹腔镜术式行附件扭转保留卵巢术具有可行性，值得进一步探讨。
[关键词] 附件扭转；保留；卵巢
[中图分类号] R713.6 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-048-02
附件扭转是居第5位的妇科急诊手术的常见病因，发病率为2.7%[1]。传统治疗方法是将扭转的附件切除以避免卵巢静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞，而这对于年轻患者的生活质量有着严重的影响。近年来有关保守治疗附件扭转的文章屡见报道[2，3]，其治疗方法包括：附件扭转复位术、附件扭转复位后固定术、超声引导下囊肿抽吸术、手法复位等，虽然保留了附件，但要承担静脉栓塞脱落的风险。我们采用开腹或腹腔镜下卵巢动静脉高位结扎后将扭转附件复位，然后剥除卵巢肿瘤的手术方式，成功地保留了患侧卵巢，避免了血栓脱落，并经随诊化验、B超检查证实被保留的卵巢血流及功能大致正常，现报道如下：
1资料与方法
1.1附件扭转的分类
分为以下几类。①卵巢或输卵管自身扭转，一般仅发生于儿童，且与先天发育异常有关；②卵巢肿瘤蒂扭转，约有10%的卵巢肿瘤发生蒂扭转，也是卵巢肿瘤常见的并发症；③卵巢过度刺激综合征（OHSS）伴卵巢扭转，OHSS早期由于卵巢高度增大易发生扭转，发生率可达7.5%，如合并妊娠则可高达16%[4]。
1.2临床资料
2006年3月~2007年10月，我院共行保留卵巢的附件扭转手术9例。其中，开腹手术5例，腹腔镜手术4例；其中，卵巢非赘生性囊肿蒂扭转3例，卵巢良性肿瘤蒂扭转5例，输卵管积水附件扭转1例；年龄18~43岁，平均33岁；均因突发性下腹疼痛入院，发病距手术时间为5~60 h；术前妇科检查及B超均于盆腔发现囊性或囊实性的固定伴有压痛肿物，尤以蒂部压痛明显，直径>15 cm的有2例；术中发现蒂扭转1周2例，1~2周6例，3周1例；患者均有保留卵巢的要求。
1.3手术方式
可选择开腹或腹腔镜手术，以开腹手术为例，开腹后先探查有无腹腔积液，如有则应注意腹腔积液的量及性状，必要时留取标本，观察腹膜、大网膜及脏器表面是否充血，然后探查子宫、双附件，注意患侧附件情况，包括有无肿物及肿物的部位、形状、大小、颜色、张力、包膜是否完整、表面有无脓性分泌物、蒂的长度及扭转的松紧度以及与周围的毗邻关系等。初步判定肿物为良性且无明显坏死感染后，保持患侧附件于扭转状态不变，将肿物向对侧及前方牵拉，伸展骨盆漏斗韧带，距扭转部位2 cm处向头端纵行剪开骨盆漏斗韧带表面的腹膜，暴露卵巢动静脉，充分游离血管，确认无输尿管后，在扭转蒂的根部上方(近端)3 cm以上部位双重结扎卵巢动静脉(不必剪断)。然后将扭转的附件解旋，输卵管及卵巢一般在1~2 min内颜色改善或恢复正常。此后按常规处理卵巢肿瘤或输卵管积水等问题，切除物必要时送冰冻病理检查。腹腔镜手术原则与开腹手术相同，暴露、分离卵巢动静脉血管，确认无输尿管后，在扭转蒂的根部上方(近端)3 cm以上部位用钛夹双重结扎，相比开腹手术，更易判断输尿管的走行，操作也更为简便。但是如果肿物体积太大，腹腔镜下暴露困难时应选择开腹手术，本资料中2例直径＞15 cm的卵巢肿瘤均行开腹手术。
2结果
术后严密观察生命体征，预防性应用抗生素，患者一般情况良好，可有低热，术后2~3 d复查血常规，白细胞总数及中性粒细胞数无明显升高；多普勒超声检测：术后1周时患侧卵巢有少量血流，术后1个月时患侧卵巢血流接近或超过健侧，术后1~3个月卵巢体积正常，可见卵泡发育并排卵，血雌、孕激素均正常。随访6个月无异常改变。
3讨论
附件扭转主要发生于年轻女性患者，大约20%附件扭转的患者伴有宫内妊娠，且恶性肿瘤发生扭转很少见[5]，因此保留卵巢的重要性是不言而喻的。本文报道的手术方式既保留了患侧卵巢，又有效地避免了因静脉血栓脱落而造成的肺动脉栓塞。经过术后6个月随访证实卵巢血运、大小、排卵及内分泌检查均可恢复正常。
附件扭转形成的栓子脱落导致的后果是极其严重甚至是致命的，因此，在保留卵巢的同时还应尽量避免血栓的脱落。在解剖学上，卵巢动脉和子宫动脉卵巢支从卵巢门进入髓质，形成螺旋状分支，并呈辐射状伸入皮质，在卵泡膜和黄体内形成毛细血管网，再由毛细血管网集合成静脉，卵巢内的小静脉，从卵巢门汇聚形成蔓状静脉丛，卵巢静脉从此形成，伴随卵巢动脉出小骨盆[6]，因此，卵巢有着卵巢动脉和子宫动脉卵巢支双重血供，而其主要靠卵巢静脉回流，但也有其他微细静脉回流。卵巢肿瘤扭转的瘤蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管及卵巢输卵管系膜组成，卵巢肿瘤瘤蒂发生扭转后，首先是静脉回流受阻，静脉淤血，在卵巢静脉内易形成栓塞，这时如直接将其扭转的蒂部复位，则卵巢静脉内的血栓可经卵巢静脉回心造成肺动脉栓塞。我们采用的高位结扎卵巢动静脉的方法阻断了血栓脱落的通道，使血栓停留在卵巢静脉内，从而避免了肺栓塞的发生。且有文献报道，从子宫动脉供给卵巢的血液占全部血供50%~70%[7]，因此卵巢动静脉结扎对卵巢血供的影响少于子宫切除所造成的影响，同时静脉回流可以通过其他微细静脉或淋巴液回流途径回流，可因此避免血栓入血，以及局部的渗出也可减轻局部肿胀，随着时间的推移侧支微循环的建立确保了该侧卵巢的功能恢复，故此该术式是有理论依据的，且我们术后的随访监测也证实了被保留卵巢的功能得到恢复，无一例发生血栓脱落的并发症，同相关报道[8]基本一致，说明此术式值得进一步研究探讨。目前对蒂扭转持续多长时间会导致卵巢不可逆的功能丧失尚无定论，有文献报道，蒂扭转72 h，经复位后卵巢功能恢复正常[9]；而对于OHSS伴卵巢扭转的患者，近年报道即使有坏死灶，给予解旋保守治疗，日后仍有正常卵巢功能及妊娠可能[4]。至于是选择开腹还是腹腔镜手术，可根据肿瘤的大小、术者操作腹腔镜熟练程度的具体情况来决定，不必片面地追求所谓的“微创”反而造成“巨创”。往往卵巢肿瘤蒂扭转后静脉栓子沿蒂部向近端扩展，栓子可达扭转部位以上，所以术中结扎卵巢血管的位置最少距离瘤蒂扭转3 cm以上行高位结扎，以保证完全阻断血栓的脱落回流。
[参考文献]
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（收稿日期：2008-02-21）