2例胆囊炎误诊体会

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【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0490-01

胆囊炎是普外科常见的疾病，发病率仅次于阑尾炎。作者99年遇到2例胆囊炎误诊为阑尾炎的病例，现将误诊原因分析如下：

病例1：易某，男，36岁，农民，因“转移性右下腹疼痛5日”入院，入院当日曾在上级医院确诊为阑尾炎而动员其手术治疗，因资金缺乏转治我院。入院查体：T38.6℃。痛苦面容，强迫屈膝位。巩膜轻度黄染，腹平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，尤以麦氏点为甚。Blood：WBC 19.6×109/L，N0.87，L0.13，Urine RT：无异常。术中所见：腹腔内充满黄绿色胆汁样液体，阑尾轻度充血，探查胆囊见胆囊高度肿胀，囊内充满脓性胆汁，胆囊颈一结石嵌顿。

病例2：陈某，男，74岁，退休工人，因“转移性右下腹疼痛5日”入院，查体：T38.8℃。表情痛苦，自动，巩膜轻度黄染，腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛，Blood：WBC10.0×109/L，N0.78，L0.22；Urine RT：蛋白++，尿胆原++，血+。术中所见：腹腔内有少量黄绿色腹水，探查胆囊大小为10×9×9CM，胆囊张力增高，壁增厚，色苍白，囊内有数枚结石，阑尾无明显炎性变化。

讨论：胆囊炎是普外科常见的疾病之一，占急腹症中第2位，仅次于阑尾炎，临床上胆囊炎误诊为阑尾炎的病例时有发生，本文两例有其代表性。病例1、2均有转移性右下腹疼痛，病程约一周，巩膜轻度黄染。不同点病例1有明显中毒症状，腹膜刺激征（+），存在弥漫性腹膜炎体征；病例2则中毒症状轻，缺乏腹膜炎的体征。术中均发现胆汁样的腹水而联想到胆系疾病，结果发现胆囊呈急性炎症改变，但并无穿孔，腹膜广泛充血。两例病人腹膜炎症发生原因乃化学物质﹙胆汁﹚刺激，非细菌侵犯所致。据文献报道，非穿孔性胆汁性腹膜炎发病率为9.7%，关于腹腔胆汁来源Sheila Shetlock认为可能系胆道阻塞微小胆管破裂所致，这与胆道内高压胆汁可能渗入Disse间隙，并侵润至肝包膜下淋巴管，胆汁渗入腹腔有关。病例2为老年人因身体反应差，故缺乏腹膜刺激征。分析两病例右下腹疼痛较深的原因可能为因发病时间较长，初期由于炎症刺激右上腹疼痛较甚，后期胆汁渗出顺结肠旁沟至右下腹并聚积，刺激腹膜。因化学物质刺激引起的疼痛更为剧烈，故右下腹疼痛转而为甚。

造成误诊原因分析：①片面注重首诊而忽视复诊及全面体检。两例病人门诊医师均诊断为阑尾炎，入院后注重首诊意见而未细致全面地询问病史及体检，实际两例病人术前胆囊明显增大，细心触诊即可提供可靠的诊断依据；②忽视辅助检查的诊断价值。胆囊、阑尾发生细菌感染，由于炎症牵涉均可引起轻度的黄疸，但后者出现机率小。B超检查对胆囊炎的诊断价值准确率可达80%，若术前对两例病人作B超检查诊断即可明确，排除了诊断的盲目性、主观性。腹腔穿刺方法简便、快速、经济、安全，是腹部外科极具价值的辅助检查措施。通过观察、检验穿刺液的性质来判断疾病，对诊断有其重要鉴别意义。综上所述，临床上遇到“右下腹疼痛伴黄疸”的外科病人时，诊断应慎重，必须详细地询问病史，认真细致地进行体格检查，常规地做好肝胆B超及腹穿检查，通过上述方法的内容综合分析，即可杜绝误诊的发生。

参考文献

[1] 武兴峰.急性胆囊—胰腺炎.安徽医学院学报，1979.1：46

[2] 钱本余，沈耕荣，译.肝胆系统疾病.上海科学技术出版社，1979.717