妊娠足月胎盘早剥病例1例
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【关键词】胎盘早剥 阴道出血 人工破膜
中图分类号：R714.43文献标识码：C文章编号：1005-0515（2011）11-368-01
1 病例如下
患者 李丹，女，28岁，因“停经39+1周，见红一天”而2010年12月7日9:40时入院。孕期平顺，无特殊。孕2产0 。于2008年人流1次。.查体：T 36.5℃， 脉率80次/分，血压 110/ 80mmhg, 身高170cm, 体重75kg, 孕前体重60k科检查：宫高33cm，腹围108cm, 头先露，半入盆，全腹软，可及不规律宫缩，胎儿估计大小3500-4000克。胎心音140次/分。入院诊断：第一胎孕2产0妊娠39+1周 ,头位。入院后彩超：单活胎，头位，足月大小，BPD 98mm, HC 339mm, FL 81mm, AC 375mm, AFI 173mm, 彩超胎儿估计体重 4250±621g, BPM 163次/分，Ｓ/Ｄ１.93．后壁胎盘二级晚－三级早。羊水中见絮状光隔漂浮。彩超诊断：单活胎，头位，胎儿心动过速，CDFI值正常，随诊。10:40做胎心监护：FHR165次/分，反应可以，可见不规律宫缩波，10秒/15分。立即取左侧卧位行低流量吸氧30分。11:10时胎心监护：FHR150次/分 ，反应差，短变异不超过10bpm,可见不规律宫缩波，10秒/10分.因胎心监护结果提示胎儿宫内缺氧可能，并且可见彩超羊水中有絮状光隔漂浮，为了解羊水性状，请示上级医师后立即行人工破膜。消毒内诊：宫颈居后，质中，宫颈长0.5cm，宫口容1指，宫缩间歇行人工破膜，血性羊水。故诊断为胎盘早剥，尽快作术前准备后，急诊行剖宫产术。术中可见羊水完全呈血性羊水，顺利助娩1女活婴，3900g,APgar评分9分。术中检查胎盘大小22×20×2.5cm3， 胎盘的约1/3面积剥离，可见血块压迹。术中出血400ml,清理阴道血100ml.术前血红蛋白131g/l,术后第1天血红蛋白100 g/l.术后诊断：胎盘早剥，第一胎孕2产0剖1妊娠39+1周，ROT，产后出血。
2 护理
①观察患者生命体征，严格记录，注意有无与症状不符的阴道出血。②观察腹部症状，宫缩是否持续时间过长，产程是否过快。③患者入院后必须做胎心监护，必要时持续胎心监护，观察胎心变异情况及宫缩图形，立即通知医生。④做必要的辅助检查，超声检查时产前诊断胎盘早剥的重要依据，入院后超声检查护士应该陪同患者，怀疑胎盘早剥应由有经验的超声医生检查，并注意与临床症状结合。⑤建立静脉通道，以便及时遵医嘱用药或输血。⑥患者入院后根据病情需要做术前准备，如备血，留置尿管，皮试等，一旦确诊或症状加重，可立即手术，争取抢救时间。⑦根据医嘱给予氧气，备好新生儿复苏的药品与器械，及时与新生儿科医师联系，做好急救准备。
3 讨论
胎盘早剥是临床诊断。胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，其中妊娠足月胎盘早剥发生率为0.26-0.85%，明显低于未足月的发生率5.4%.胎盘早剥的临床表现不一，有些没有任何症状，只在产后检查胎盘时发现，而大面积的胎盘早剥导致胎儿死亡和孕妇的并发症。常见的症状是阴道出血，腹痛，子宫收缩和子宫压痛。70-80%的病例表现为阴道出血，但出血量和早剥程度并不相关，如果胎膜早破可看到血性羊水，即可诊断为胎盘早剥。胎盘的位置，显性或隐性出血，以及剥离面积的大小不同表现的症状也不同。胎盘早剥中显性出血占80%，隐性出血占20%。孕妇出现下列症状应考虑胎盘早剥，如：阴道出血或腹痛，外伤史和其他不能解释的早产症状。疼痛可能是血液渗透至子宫肌层引起。子宫表面呈现紫色瘀斑，是子宫胎盘卒中的表现。足月妊娠先兆临产见红与胎盘早剥出血有时很难鉴别，尤其是胎盘在后壁时不显现胎盘早剥的典型症状即板状腹，故很难诊断足月的胎盘早剥。胎盘早剥相关危险因素有母亲高龄，产次，吸烟史，慢性高血压，妊娠期高血压疾病，既往胎盘早剥史，血栓性疾病，腹部外伤史，羊水过多，FGR，脐带过短，腹腔压力骤减，胎盘后穿刺部位出血，宫内死胎史，胎膜早破和孕前低体重指数。妊娠足月胎盘早剥的危险因素为轻度子痫前期及羊水过多为多见，但是也有无诱因下的胎盘早剥。该患者是无明显诱因下出现胎盘早剥。超声检查是胎盘早剥的辅助诊断手段，但是超声未能发现至少一半的胎盘早剥，尤其诊断小面积或是急性的显性剥离较困难。而隐性剥离的相对容易，诊断率为15-25%。胎盘早剥时超声可以看到绒毛膜下后胎盘后血中。超声检查中羊水中有絮状光隔漂浮，考虑为胎儿大便失禁而排出的大便或是胎盘早剥而宫内出血而致的血块。重型胎盘早剥胎儿表现为胎心率异常甚至胎心消失，胎心监护表现为重度的晚期变异减速，胎心率基线变异较少，心率过缓和正弦波型。胎心率异常是胎儿预后不良信号，有必要采取措施抢救胎儿，故诊断为胎盘早剥应立即做手术时通知新生儿科立即准备抢救。
4 结论
①后壁胎盘应注意：先兆临产或临产患者超声回报为后壁胎盘应注意，因胎盘位子靠脊柱，胎盘早剥后板状腹症状不典型 ②必须做胎心监护。胎儿缺氧，胎儿窘迫直接表现在胎心监护中，再加上见红伴宫缩时必需勤做胎心监护。③超声结果中羊水中见絮状物漂浮，胎心监护提示胎儿缺氧可能，建议尽早作人工破膜，了解羊水形状。
参考文献
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