支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床应用

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摘要目的：研究支气管栓塞术治疗大咯血的临床价值。方法：30例经内科治疗无效的反复咯血患者，咯血史1天～5年，发病时咯血量＞200～600ml/24小时，其中肺结核12例，支气管扩张7例，肺血管畸形1例，肺癌伴咯血10例。采用Seldinger技术，行选择性支气管动脉栓塞治疗。栓塞材料用1mm×1mm×1mm的明胶海绵颗粒，弹簧圈栓塞供血主干。结果：30例患者均1次栓塞成功，即刻止血l8例，咯血明显减少2例，有效率100%。无严重并发症发生。结论：介入治疗对内科治疗无效的咯血患者是一种有效、安全的治疗方法。

关键词咯血支气管动脉栓塞术

咯血是临床常见的急症之一，内科治疗常难以奏效，已有较多文献报道采用支气管动脉栓塞治疗大咯血获得较佳疗效［1］，但伴随支气管动脉栓塞引起的严重并发症的病例也时有发生［1］。文献报道多为明胶海绵和(或)丝线行栓塞，为达到安全、有效的栓塞止血目的。2000年～2007年收治行支气管动脉栓塞治疗大咯血患者30例，疗效显著，现报告如下。

资料与方法

大咯血患者诊断明确，1次咯血量＞200ml或24小时咯血量＞600ml。内科治疗疗效不佳，无碘剂及相关药物过敏患者30例，男22例，女8例，年龄21～75岁，平均49岁，其中肺结核12例，支气管扩张7例，肺血管畸形1例，肺癌伴咯血10例。咯血史1天～5年。

方法：首先确定供血动脉及出血部位。采用Seldinger技术行股动脉穿刺，引入导丝、导管鞘后，经导引钢丝引入5F Cobra或猎人头导管。找到支气管动脉后，应用非离子造影剂行选择性血管造影，仔细分析造影表现是否为出血部位的供血动脉。确定为出血动脉后，应用3F同轴微导管行超选择性插管至支气管动脉二级以下分支行栓塞治疗。栓塞剂用明胶海绵条或碎块，必要时加用微弹簧圈栓塞支气管动脉主干，直至支气管动脉完全闭塞为止。复查动脉造影，确定动脉已完全闭塞后再寻找其他供血动脉，例如同侧肋间动脉、内乳动脉等，对参与供血的动脉逐支栓塞。直至出血部位的供血动脉完全栓塞，术后拔管压迫止血10～15分钟。加压包扎固定，送返病房继续给于止血对症治疗并积极治疗原发病。

结果

本组患者30例，均1次栓塞成功，即刻止血20例，10例出血明显减少，有效率100%。2个月复发5例，均为肺癌患者，再造影见有侧支形成，经再栓塞，咯血停止。共栓塞出血动脉45支，均使用明胶海绵或弹簧圈，支气管动脉造影表现出血血管已栓塞，术后不良反应主要为胸闷及疼痛，经对症治疗后缓解，本组无严重并发症。

讨论

支气管栓塞术治疗大咯血效果已被肯定，急性大咯血患者的死亡率甚高［3］，对内科治疗无效时，栓塞支气管动脉就成为主要的治疗措施。资料显示其即时有效率76.6%～92.9%，复发率10%～19%。优点是简便安全［4］，对患者创伤小，作用迅速可靠，并发症少。

咯血复发的原因：咯血复发原因：①肺为双重血供。支气管栓塞术时不能控制肺动脉血；②明胶海绵逐渐被吸收，被栓塞的血管再通；③基础病变广泛，参与供血血管变异，不易达到周围栓塞，易使侧枝循环重建；④巨大分流存在，为避免细小栓子进入肺动脉，常选用大块栓子而影响疗效。本组复发率与文献报道相近［5］。

支气管栓塞术最常见的并发症为栓塞术后综合征，包括胸膜炎、胸痛、发热、白细胞增高和咽下困难。最严重的并发症为缺血和脊髓损伤。脊髓损伤最关键的措施在于预防，术者必须注意以下几点：①首选非离子型造影剂；②熟悉支气管动脉，肋间动脉与脊髓动脉解剖结构，正常变异，相互关系；③推荐应用同轴微导管，使血流仍能进入靶血管或导管插入血管后间歇抽出导管，使血流再充盈靶血管，轻柔操作；④每间隔5分钟左右向导管内注射1次肝素生理盐水，防止血栓形成，栓塞脊髓动脉；⑤注药时经常询问患者有无异常感觉，出现背部疼痛，是脊髓损伤信号，应立即停止，退出靶血管；⑥发现脊髓损伤应及时综合处理，其措施包括使用脱水剂减轻水肿，使用地塞米松等皮质激素减轻局部炎性反应。

本组患者30例，均1次栓塞成功，即刻止血20例，10例出血明显减少，有效率100%。2个月复发5例，均为肺癌患者，再造影见有侧支形成，经再栓塞，咯血停止。共栓塞出血动脉45支，均使用明胶海绵或弹簧圈，支气管动脉造影表现出血血管已栓塞，术后不良反应主要为胸闷及疼痛，经对症治疗后缓解，无严重并发症。

总之，支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的有效治疗手段，能为下一步抢救治疗赢得时间。但支气管动脉栓塞术仅是一种姑息治疗手段，起不到治疗原发病变的作用，积极治疗原发病变仍是极为重要的。肺结核与支扩造成的咯血栓塞原则基本相同又各有特点，宜根据病理特点和造影表现有所侧重。

参考文献

1Philips S,Ruttley MS.Bronchial artery embolization：the imootance of preliminary thoracic angiography.Clin Radiol,2000,55:3-17.

2谢惠安,阳国太,林善梓,等.现代结核病学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:591-597.

3Barden J.Bronchial artery embolization for hemoptysis in young patients with cystic fibrosis.Radiology,2002,224:124-130.

4Corey R,Hla KM.Major and massive haemoplysis:Ressessment of conservative Management.Am J Med Sci,1987,294:301.

5柴小民,黄求理,宋侃侃,等.急性大咯血支气管动脉栓塞疗效评价［J］.中华急诊医学杂志,2004,13:421.