慢性硬膜下血肿若干问题的探讨

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【摘要】目的探讨慢性硬膜下血肿（CSDH）形成机制、影像学特点及诊疗注意问题。方法对52例CSDH患者的临床资料,进行分析总结。结果本组患者均在基础加局麻下行钻颅冲洗引流,术后头低位,充足补液,不用脱水利尿剂。出院时43例痊愈,9例好转。颅脑CT复查36例血肿消失,脑皮层膨起,16例血肿腔处有少许液体。结论正确认识本病的发病机理影像特点,可最大程度减少误诊和漏诊。正确的术中操作,术后治疗和护理能尽量减少血肿复发和残留积液,提高治愈率。

【关键词】慢性硬膜下血肿;机理; 影像学;手术注意;术后治疗护理

慢性硬膜下血肿（CSDH）是一种特殊类型的颅内血肿，约占颅内血肿的10%，多发于老年人，由于临床症状体征不典型极易误诊漏诊，因此，只有对其发病机制，影象学特点深入研究，才能正确诊断恰当处理。现统计回顾1996年12月至2006年12月收治的52例CSDH 患者的临床资料进行分析，并就其若干问题进行探讨。

1资料方法

1．1一般资料本组52例CSDH ，男性32例，女性20例，年龄41～88岁，平均年龄62岁。病程1~5个月，平均2．8个月。有轻微头外伤史者50例，52例均行颅脑CT，8例行MRI 检查。额颞CSDH 50例，双侧CSDH 2例。 临床表现，多数病人有头痛、智力下 降、轻度偏瘫等。老年人则以痴呆精神异常和锥体束体征阳性为主要表现。

1．2手术方法本组病例均在基础加局麻下手术，单孔钻颅或双孔钻颅冲洗。术中电凝硬脑膜,切开，将软橡胶导管放入血肿腔，用温生理盐水反复冲洗，冲洗至引流液清亮且无血凝块关颅。关颅时应特别注意将血肿腔注满温生理盐水排出所有空气。

1．3术后护理术后头低位，适当补液，不用脱水利尿药物促使脑膨起。引流管接无菌闭式引流瓶，引流时间3～5 d，视引流情况可适当延长天数。观察无引流液流出复查CT 脑组织膨起,血肿腔变小或消失即可拔管。

2结果

本组52例患者出院时颅脑CT 复查有36例脑皮层膨起，16例大部分膨起，硬膜下有部分积液。临床症状、体征消失43例，9例好转。出院后2个月有45例复诊，CT 显示脑组织完全复位，无任何不适。

3讨论

3．1慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科临床中较常见的一种颅内血肿。多因头部轻微外伤引起。起病隐袭，临床表现无特异症状体征，容易误诊、漏诊。从受伤到发病时间长短不一，一般在1个月，文献报道有长达34年之久者［1］。理论上讲，慢性硬膜下血肿系外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，好发于小儿与老年人。

3．2机理CSDH 的发病原因绝大数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅内的移动度较大，最易撕破桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤受损出血。对于CSDH 为什么会越来越大而不是逐渐吸收，其机理有多种假说，血肿腔内渗透压机理曾占重要地位，现已被否定，目前公认的是促使血中不断扩大与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。致病机理:效应引起颅内高压，局部脑受压、脑循环受阻、脑萎缩及变性且癫痫发生率高达40%.为期较久的血肿其包膜又因血管栓塞、坏死、结缔组织变性而发生钙化以致长期压迫脑组织促发癫痫，加重神经功能缺失。

3．3影像学颅脑CT 扫描不但能提供准确诊断而且能从血肿的形态上推测血肿的期龄。一般从新月形血肿演变到双凸形血肿约需3～8周，血肿的期龄平均3．7周时呈高密度，6．3周时呈等密度，至8．2周时则为低密度。特别6．3周为等密度时，如果脑萎缩重、中线移位可不明显，很容易漏诊，应特别观察脑沟及脑回的位置。此时MRI 更具优势，它图像清晰信号对比明显形态特异,诊断十分容易。

3．4手术钻颅引流是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，疗效满意，预后良好且手术简单、安全、经济。手术是采用单孔钻颅还是双孔钻颅依据血肿部位、大小而定,2者均可取,得良好疗效。术别注意的是,双孔冲洗时，在高位孔放软管于血肿腔中，勿插入脑皮质，低位孔引流血肿腔内液及血块。用温生理盐水反复冲洗血肿腔至流出液清亮且无任何残渣为止。然后从低位孔放粗橡胶管从切口旁戳孔引出，固定引流管并夹闭，严密缝合切口。高位孔处头皮切口暂留冲洗管，大部缝合，留切口中央排气，此时，调整头位使高位孔处于最高位,以利排净血肿腔内所有空气，注满生理盐水，拔出冲洗管，严密缝合。这样即可以避免脑皮层受刺激诱发癫痫或寒战,又可以防止气颅。

3．5术后治疗返病房后引流管接无菌闭式引流瓶，低位放置。患者仰卧头低位或患侧卧位,床尾抬高,均有利于血肿腔缩小，脑组织膨起。术后常规抗炎、止血、充足补液，但本组多为老年人,心功能下降，要特别注意液体滴注速度，以防心衰。忌用脱水利尿剂。3～5 d后观察引流瓶不再有液体流出，复查颅脑CT 若脑组织大部膨起，无内出血即应拔管，插管处头皮口缝合2针以防进气和感染。

3．6预后本病经手术治疗后多恢复良好，但也有复发者。本组由于复查时间短未发现有复发者。张志杰等报道临床上病人常常在包膜尚未成熟时就已因脑功能障碍而行手术治疗，这可能是部分病人在引流术后血肿复发的原因，而在包膜已成熟时排出高纤溶的血肿液比去除血肿包膜来得更有效［2］，这与作者在手术时没有去除包膜也能将其治愈的现象相符合。

参考文献

1王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2005：442.

2张志杰，郑钧，徐伟，等.慢性硬膜下血肿的非手术治疗探讨.中华神经外科杂志，2006，22（8）：463.